沈智勇，宋有良，王 謙，潘曉龍，周東升，黃 麗，錢澤平，劉三保，陳自武，朱向陽

2.銅陵有色職工總醫(yī)院；

3.銅陵市第四人民醫(yī)院；

4.安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院；

5.安徽省銅陵市中醫(yī)院；

6.安徽省銅陵縣人民醫(yī)院。

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，細菌對抗菌藥物的耐藥形勢日益嚴峻，加強細菌耐藥性監(jiān)測，及時準確地掌握不同地區(qū)細菌耐藥性變化，對于指導臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義，現(xiàn)將安徽省銅陵地區(qū)2011年細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集安徽省銅陵地區(qū)6所醫(yī)院2011年1—12月所有臨床分離細菌2 690株（剔除同一患者相同部位重復菌株），常規(guī)方法鑒定后，按統(tǒng)一方法和判讀標準作藥敏試驗。

（二）抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、阿莫西林－克拉維酸、替卡西林－克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林－舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、萬古霉素、頭孢他啶－克拉維酸、頭孢噻肟－克拉維酸、氨曲南和米諾環(huán)素等為英國OXOID公司產品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度慶大霉素（120μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氯霉素、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、磷霉素和替考拉寧等為北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司產品。

（三）培養(yǎng)基 藥敏試驗選用法國生物梅里埃公司 Mueller－Hinton（MH）瓊脂培養(yǎng)基。

二、方法

（一）藥敏試驗 采用紙片擴散法（K－B法）進行藥敏試驗，葡萄球菌對萬古霉素敏感性試驗采用瓊脂稀釋法，藥敏結果判斷依據(jù)2010年CLSI推薦的標準［1］。藥敏試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

（二）產ESBLs及甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）菌株檢測 用紙片擴散法，頭孢他啶和頭孢噻肟為底物篩選產ESBLs可疑菌株，再用酶抑制劑增效試驗（頭孢他啶和頭孢他啶－克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟－克拉維酸）確認產ESBLs菌株［1］。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（MRSA或 MRCNS）。

（三）數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)用WHONET5.5軟件分析處理；MRS與甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）、產ESBLs與非產ESBLs菌株耐藥率的比較用χ2檢驗，用PEMS3.1軟件分析處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、細菌及其分布

共收集非重復臨床分離菌2 690株，其中革蘭陰性菌1 995株（74.2%），革蘭陽性菌695株（25.8%）。臨床分離菌株的主要標本來源為呼吸道標本、傷口膿液、尿液和血液，分別占46.8%、23.2%、11.6%和6.4%。在呼吸道標本中列前4位的細菌是鮑曼不動桿菌（26.1%）、銅綠假單胞菌（18.2%）、肺炎克雷伯菌（14.2%）和金葡菌（9.0%）。傷口膿液中列前3位的細菌是大腸埃希菌（28.3%）、金葡菌（12.6%）和鮑曼不動桿菌（7.5%）。尿液中列前3位的細菌為大腸埃希菌（46.6%）、屎腸球菌（10%）和銅綠假單胞菌（7.7%）。血液中列前3位的細菌為表皮葡萄球菌（21.5%）、大腸埃希菌（17.4%）和肺炎克雷伯菌（9.9%）。主要菌種分布見表1。

表1 臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

二、主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

（一）葡萄球菌屬細菌 金葡菌中MRSA的檢出率為45.1%（100／222），中 MRCNS的檢出率為71.6%（146／204）。金葡菌與CNS對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。

（二）腸球菌屬細菌 177株腸球菌中，糞腸球菌占 51.4% （91／177），屎腸球菌占43.5% （77／177），其他腸球菌占5.1%（9／177）。腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥情況見表2。

（三）鏈球菌屬細菌 71株鏈球菌中，以肺炎鏈球菌為主，占45%（32／71），均為非腦膜炎菌株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和磷霉素耐藥菌株。

三、主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

（一）腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）仍最敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；對阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦高度敏感。腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥情況見表3。

（二）大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產ESBLs株 大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）中產ESBLs株分別占46.6%（253／543）和27.7%（72／260）。產與非產ESBLs株對抗菌藥物的耐藥情況見表4。

（三）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，為2.3%，對亞胺培南耐藥率低于美羅培南。不動桿菌屬細菌對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率最低，為12.5%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為78.5%和94.0%，對其他抗菌藥物耐藥率均在60.0%以上，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況見表5。

表2 葡萄球菌屬、腸球菌屬細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Comparison of susceptibility to commonly used antimicrobial agents between Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.（%）

表3 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp.to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility of non－fermentative gram－negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

討 論

本研究2011年分離到2 690株細菌，革蘭陰性菌中，大腸埃希菌（543株）仍列第1位，不動桿菌屬細菌（433株）和假單胞菌屬細菌（343株）分列第2和第3位；革蘭陽性菌中，仍以金葡菌（222株）為主，與2010年本地區(qū)的監(jiān)測結果相比［2］，菌種的分布無顯著變化。所有分離菌中，1 259株來自呼吸道標本，所占比率最高，達46.8%，與朱德妹等［3］報道的2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果相近，但因呼吸道標本容易受到口咽部正常菌群的污染，往往導致其臨床參考價值降低，應向臨床宣傳提供合格痰液標本的重要性，并適當增加血液等無菌體液標本的送檢率。

本組監(jiān)測資料顯示，葡萄球菌屬中MRSA與MRCNS的檢出率分別為45.1%和71.6%，與2008—2009年相比有較大幅度上升［4－5］，與2010年相比 MRSA檢出率明顯升高（P 值為0.039 6），MRCNS檢出率略有下降［2］。MRSA檢出率仍明顯低于上海地區(qū)近3年的監(jiān)測結果（56.5%～62.3%）［6－8］，MRCNS檢出率與上海地區(qū)近3年（77.0%～78.9%）的監(jiān)測結果相當，存在一定的地域差異。本地區(qū)葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧保持100%敏感，目前我科正聯(lián)合藥劑科在我院開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測工作［9］，規(guī)范此類藥物的使用，未發(fā)現(xiàn)因萬古霉素導致的不良反應事件。2011年本地區(qū)檢出2株屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥，與往年本地區(qū)耐藥監(jiān)測不同［2，4－5］，需引起高度重視，有待于對2株細菌的臨床資料和基因型進行進一步的追蹤研究。

本組產ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬細菌所占比率分別為46.6%（253／543）和27.7%（72／260），較2010年顯著降低（P 值分別為0.039 7和0.004 3），產酶株耐藥率明顯高于非產酶株。目前腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦的敏感率均較高。

2011年監(jiān)測結果顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌除對頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率（12.5%）較低外，對包括第三、四代頭孢菌素、亞胺培南及美羅培南等在內的其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高，其中鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達78.5%和94.0%，明顯高于2010年的62.3%和67.7%（P值均為0.0000）。碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌所引起的感染病死率高，治療困難。雖然我院曾應用大劑量頭孢哌酮－舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染，并在部分患者中取得一定療效，但總體而言，治療前景不容樂觀，需從醫(yī)院感染角度對ICU、神經外科等重點科室、重點人群施行嚴格的消毒隔離措施和無菌操作規(guī)范。銅綠假單胞菌也是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，本地區(qū)歷年來銅綠假單胞菌耐藥性較為穩(wěn)定，但2011年碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率較往年顯著增高（P值均為0.0000）。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的米諾環(huán)素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、左氧氟沙星耐藥率仍較低。

本次監(jiān)測結果表明，除少量屎腸球菌外，本地區(qū)革蘭陽性菌對糖肽類抗菌藥物無耐藥。碳青霉烯類、β內酰胺類抗生素和酶抑制劑復方等抗菌藥物對革蘭陰性菌仍有高效的抗菌活性，但2011年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率較往年明顯升高，需加強碳青霉烯類抗生素的合理應用。另外，對于如何控制耐藥菌株在醫(yī)院內乃至醫(yī)院間克隆傳播，是今后需要持續(xù)探討的問題。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Twentieth Informational Supplement，2010，M100－S20.

［2］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2010年細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（3）：217－221.

［3］ 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321－329.

［4］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2009年細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（3）：202－206.

［5］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2008年度細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（1）：21－25.

［6］ 朱德妹，張嬰元，汪復，等.2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（6）：401－411.

［7］ 朱德妹，張嬰元，汪復，等.2009年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：403－413.

［8］ 朱德妹，張嬰元，汪復，等.2010年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436－445.

［9］ 黃義澤，毛名揚，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應用［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（4）：295－298.