周 超，沈美珠，梁永杰，李曉寧，王秋波，王 岸，魏 麗

2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院；

3.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院。

呼吸內(nèi)科患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在醫(yī)院感染中占重要比例?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則意味著脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、高病死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加等嚴(yán)重社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。能否早期診斷及先于病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果給予合適的抗菌藥物治療，成為有創(chuàng)機(jī)械通氣患者救治成功的關(guān)鍵。

可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體－1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells－1，sTREM－1）是細(xì)菌性感染急性期的反應(yīng)物，屬于免疫球蛋白超家族成員，在中性粒細(xì)胞、成熟單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面表達(dá)，其能夠協(xié)同Toll樣受體增強(qiáng)細(xì)菌感染所致的炎性反應(yīng)。因此，檢測(cè)生物體體液中sTREM－1對(duì)診斷細(xì)菌性感染具有潛在的應(yīng)用價(jià)值［1－2］。本研究采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（double antibody sandwich enzyme－linked immunosorbant assay，DAS－ELISA）聯(lián)合檢測(cè)血清及呼出氣冷凝液（EVC）中 sTREM－1的水平，評(píng)估sTREM－1 對(duì)VAP診斷的臨床意義，尋找能夠早期診斷VAP及判斷預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物，為VAP的早期診斷及預(yù)后判斷提供新的臨床思路和方法。

材料與方法

一、材料

患者來(lái)自2012年8月至2013年2月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院和上海市第六人民醫(yī)院金山分院ICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的住院患者。剔除接受有創(chuàng)機(jī)械通氣后3 d內(nèi)死亡或放棄治療的患者。所有患者均在治療結(jié)束后評(píng)估，發(fā)生VAP的患者定義為感染組，未發(fā)生VAP的患者定義為非感染組，感染組根據(jù)預(yù)后分為治療有效組和治療無(wú)效組，治療無(wú)效組定義為死亡和撤機(jī)失敗。

二、方法

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 選取入住ICU并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，VAP臨床診斷根據(jù)ATS／IDSA2005年制定的《成人醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理院相關(guān)性肺炎管理指南》［3］標(biāo)準(zhǔn)。

（二）檢測(cè)方法 全部患者于機(jī)械通氣后第1、3、5、7天分別采樣靜脈血和EVC各2 mL，靜脈血分離血清，分裝入EP管，做好標(biāo)記，檢測(cè)前放置－20℃以下低溫保存，成批檢測(cè)。采用 DASELISA測(cè)定血清和EVC中sTREM－1水平，檢測(cè)方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。人sTREM－1 ELISA試劑盒由美國(guó)RB.abcam.RD公司提供，采用芬蘭Labsystems Multiskan MS－352型全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)，于波長(zhǎng)450 nm波長(zhǎng)下讀取各孔的吸光度（A值），以A值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)讀取樣品中sTREM－1的濃度。

（三）臨床其他資料的收集 所有患者均于機(jī)械通氣后第1、3、5、7天分別采集下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄培養(yǎng)結(jié)果，記錄機(jī)械通氣治療后轉(zhuǎn)歸（死亡和撤機(jī)失?。┑荣Y料。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，兩組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以1－特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，作受試者工作曲線(xiàn)（receiver－operating characteristic curve，ROC 曲線(xiàn)），得出靈敏度和特異度，并計(jì)算sTREM－1對(duì)VAP的診斷效能。ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）比較使用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較使用Dunnett法檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者機(jī)械通氣治療后轉(zhuǎn)歸

累計(jì)37例患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并附合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中感染組24例，男18例，女6例，年齡21～85歲，包括治療有效組14例，治療無(wú)效組10例。感染組患者基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10例，腦血管意外7例，外科術(shù)后5例，晚期肺癌1例，支氣管擴(kuò)張1例；非感染組13例，男9例，女4例，年齡26～80歲。非感染組患者基礎(chǔ)疾病有COPD6例，腦血管意外3例，外科術(shù)后3例，社區(qū)獲得性肺炎1例。感染組和非感染組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、感染組與非感染組不同時(shí)間點(diǎn)血清和EVC中sTREM－1水平比較

第1天，治療有效組、治療無(wú)效組及非感染組間血清及EVC中sTREM－1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3天和第5天，感染組血清和 EVC中sTREM－1水平較非感染組明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第7天，治療無(wú)效組血清和EVC中sTREM－1仍處較高水平，與治療有效組、非感染組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而治療有效組與非感染組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感染組與非感染組不同時(shí)間點(diǎn)血清和EVC中sTREM－1水平見(jiàn)表1、2。

三、應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析血清和EVC中sTREM－1對(duì)VAP的診斷效能

第3天血清和 EVC 中sTREM－1 ROC AUC分別為0.897、0.909，第5天血清和EVC sTREM－1 ROC AUC分別為0.906、0.898，因此，兩者早期診斷VAP的效能相仿。而第3天血清C反應(yīng)蛋白（CRP）ROC AUC為0.727，診斷效能一般。以第3天EVC中sTREM－1 4.70 ng／mL為 VAP的診斷界值，其靈敏度為95.8%，特異度為92.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8%，陰性預(yù)測(cè)值92.3%。第3天CRP、血清和EVC中sTREM－1的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血清sTREM－1濃度比較（ng／mL）Table 1 Serum sTREM－1 concentrations at different time points in different groups（ng／mL）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)EVC sTREM－1濃度比較（ng／mL）Table 2 sTREM－1 concentrations in exhaled ventilator condensate at different time points in different groups（ng／mL）

圖1 第3天CRP、血清和EVC sTREM－1的ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curves of C－reactive protein and serum and EVC sTREM－1 on Day 3

討 論

目前，VAP依據(jù)胸部X線(xiàn)檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)陰影和下述3項(xiàng)中的2項(xiàng)作出診斷：①發(fā)熱（肛溫）＞38℃；②膿性呼吸道分泌物；③血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L，但據(jù)此作出VAP的診斷特異性不高［4］。盡管保護(hù)性標(biāo)本毛刷（protected specimen brush，PSB）和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）技術(shù)對(duì)病原學(xué)檢查因存在較高的特異性而備受推薦［5－6］，但在近期使用或更換抗菌藥物的情況下仍可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其接受抗菌藥物干預(yù)后的閾值界定仍存在疑問(wèn)。同時(shí)，病原學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，也不利于指導(dǎo)抗菌藥物的早期應(yīng)用。此外，在VAP患者預(yù)后判斷中（包括死亡、撤機(jī)失敗等）也缺乏值得信賴(lài)的預(yù)測(cè)因子。

sTREM－1是免疫球蛋白超家族成員之一，其選擇性地表達(dá)于中性粒細(xì)胞及高表達(dá)CD14的單核細(xì)胞。由于其能顯著放大由脂多糖（LPS）等細(xì)菌產(chǎn)物引發(fā)的急性炎性反應(yīng)，在感染性疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。因此，檢測(cè)體液中sTREM－1對(duì)感染性疾病的診斷具有潛在價(jià)值。在VAP領(lǐng)域，sTREM－1能否作為VAP診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)看法不一。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用快速免疫印跡技術(shù)檢測(cè)BALF中的sTREM－1，以BALF中sTREM－1濃度5 pg／mL作為診斷閾值，對(duì)VAP診斷的靈敏度高達(dá)98%，特異度90%［7］。但在最近的一項(xiàng)研究中，以BALF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，sTREM－1水平并不能預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，以BALF中sTREM－1水平240 pg／mL作為診斷界值，對(duì) VAP診斷的靈敏度為79%，特異度僅為23%，而以EVC中sTREM－1 濃度10pg／mL 作為診斷界值，對(duì)VAP診斷的靈敏度為42%，特異度僅為50%［8］。由于檢測(cè)方法及參考標(biāo)準(zhǔn)差異，在另一項(xiàng)應(yīng)用EVC檢測(cè)sTREM－1水平的研究中發(fā)現(xiàn)，與血清標(biāo)本相比，EVC中sTREM－1水平在VAP患者中顯著升高［9］。但由于該研究納入的樣本數(shù)較少，EVC中sTREM－1的檢測(cè)能否作為VAP預(yù)后判斷的預(yù)測(cè)因子尚待進(jìn)一步研究。

本研究資料顯示，與非感染組比較，感染組患者血清和EVC中sTREM－1水平在第3天、第5天明顯升高（P＜0.01），治療有效組在第7天時(shí)血清和EVC中sTREM－1水平明顯下降（P＞0.05），而非感染組sTREM－1隨病程時(shí)間變化不明顯；與治療有效組及非感染組比較，治療無(wú)效組在第7天仍呈上升趨勢(shì)（P＜0.01）。提示第3天血清和EVC中sTREM－1水平有助于VAP的早期診斷，而第7天血清和EVC中sTREM－1水平可能有助于VAP預(yù)后判斷，在針對(duì)VAP治療的患者中，第7天血清和EVC中sTREM－1水平的持續(xù)上升，提示撤機(jī)失敗和死亡。

進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析血清和EVC中sTREM－1對(duì)VAP的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，第3天血清和EVC中sTREM－1 AUC相仿，對(duì)VAP診斷效率較高，兩者AUC經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示第3天血清和EVC中sTREM－1具備相同程度的早期VAP診斷效能，與血清標(biāo)本比較，EVC的獲取更加方便。以第3天EVC中sTREM－1 4.70 ng／mL為 VAP的診斷界值，其靈敏度為95.8%，特異度為 92.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8%，陰性預(yù)測(cè)值92.3%。

CRP作為傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用于炎性反應(yīng)的評(píng)估，CRP主要由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，組織炎癥時(shí)，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素（interleukin，IL）等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，其不受其他因素的影響，即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽(yáng)性，并隨感染的加重而升高。有研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)CRP的動(dòng)態(tài)變化有助于對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷，在一組經(jīng)微生物學(xué)證實(shí)的47例VAP患者中連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平［4］，結(jié)果顯示，與死亡的VAP患者比較，從第4天開(kāi)始，存活患者的CRP水平均顯著下降；同時(shí)，在抗菌藥物治療第4天，盡管體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有明顯變化，但在存活的患者中CRP水平是基礎(chǔ)值的62%，而在死亡的患者中CRP水平幾乎無(wú)變化（是基礎(chǔ)值的98%）。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平有助于VAP治療效果的評(píng)價(jià)，但同時(shí)需要注意到，CRP作為一種非特異性炎性指標(biāo)，仍缺乏提示細(xì)菌感染的特異性。本研究中，第3天血清CRP ROC AUC為0.727，與血清及 EVC中sTREM－1 ROC AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，推測(cè)在早期VAP診斷中，CRP診斷效能不及sTREM－1。

sTREM－1是否有助于判斷VAP感染病原體種類(lèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM－1水平在預(yù)測(cè)膿毒血癥的診斷上優(yōu)于其他參數(shù)（胸膜炎性胸痛、心動(dòng)過(guò)速及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等），在預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果方面，血清sTREM－1 ROC AUC為0.84（95%可信區(qū)間：0.72～0.95）［10］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM－1水平有助于鑒別下呼吸道感染病原體種類(lèi)，在社區(qū)獲得性肺炎患者中，血清sTREM－1水平在典型病原體感染中明顯高于非典型病原體感染（分別為65.2 pg／mL 和 25.9 pg／mL）［11］。本組VAP患者中，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌感染7例，其中合并真菌感染4例（獲得平滑念珠菌1株、近平滑念珠菌2株、熱帶念珠菌1株），金葡菌感染1例，因檢出菌株數(shù)較少，在不同感染病原體之間血清和EVC中sTREM－1水平是否存在差別尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，血清和EVC中sTREM－1檢測(cè)有助于VAP的早期診斷，應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析第3天和第5天檢測(cè)結(jié)果對(duì)早期VAP診斷具同等效能，第3天檢測(cè)血清和EVC中sTREM－1水平對(duì)VAP診斷具有較高的診斷靈敏度和特異度，同時(shí)，第7天血清和EVC中sTREM－1水平有助于判斷VAP的預(yù)后（撤機(jī)失敗和死亡）。與血清標(biāo)本比較，EVC的獲得更加方便，患者依從性更佳。

［1］ Ruiz－González A，Esquerda A，F(xiàn)alguera M，et al.Triggering receptor（TREM－1）expressed on myeloid cells predicts bacteremia better than clinical variables in community－acquired pneumonia［J］.Respirology，2011，16（2）：321－325.

［2］ Porfyridis I，Plachouras D，Karagianni V，et al.Diagnostic value of triggering receptor expressed on myeloid cells－1 and C－reactive protein for patients with lung infiltrates：an observational study［J］.BMC Infect Dis，2010，29（10）：286.

［3］ American Thoracic Society；Infectious Diseases Society of A－merica.Guidelines for the management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［4］ Póvoa P，Coelho L，Almeida E，et al.C－reactive protein as a marker of ventilator－associated pneumonia resolution：apilotstudy［J］.Eur Respir J，2005，25（5）：804－812.

［5］ Kowalczyk W，Rybicki Z，Tomaszewski D，et al.The comparison of different bronchial aspirate culturing methods in patients with ventilator－associated pneumonia （VAP）［J］.Anestezjol Intens Ter，2011，43（2）：74－79.

［6］ Baselski V，Klutts JS，Baselski V，et al.Quantitative cultures of bronchoscopically obtained specimens should be performed for optimal management of ventilator－associated pneumonia［J］.J Clin Microbiol，2013，51（3）：740－744.

［7］ Gibot S，Cravoisy A，Levy B，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia［J］.N Engl J Med，2004，350（5）：451－458.

［8］ Palazzo SJ，Simpson TA，Simmons JM，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells－1 （sTREM－1）as a diagnostic marker of ventilator－associated pneumonia［J］.Respir Care，2012，57（12）：2052－2058.

［9］ Horonenko G，Hoyt JC，Robbins RA，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cell－1 is increased in patients with ventilator－associated pneumonia：apreliminary report［J］.Chest，2007，132（1）：58－63.

［10］ Ruiz－González A，Esquerda A，F(xiàn)alguera M，et al.Triggering receptor（TREM－1）expressed on myeloid cells predicts bacteremia better than clinical variables in community－acquired pneumonia［J］.Respirology，2011，16（2）：321－325.

［11］ How CK，Hou SK，Shih HC，et al.Usefulness of triggering receptor expressed on myeloid cells－1 in differentiating between typical and atypical community－acquired pneumonia［J］.Am J Emerg Med，2011，29（6）：626－631.