王偉剛，張 群，陳陽(yáng)斌

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000;2.陜西安康市中心醫(yī)院骨科，陜西安康 725000)

由于頸胸段骨折處于頸、胸椎體移行處，兼有頸、胸椎的各自特點(diǎn)，手術(shù)操作時(shí)具有一定的復(fù)雜性［1］。于是我們將從2005年1月至2011年1月，采用后路釘棒系統(tǒng)固定，或(和)前路減壓、肽籠植骨內(nèi)固定治療的28例患者情況報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者28例，其中，男性19例，女性9例;年齡20～75歲，平均年齡46.5歲。其中車禍傷16例，高處墜落傷9例，3例重物砸傷。C6爆裂骨折10例，C6～C7骨折(圖1)6例，C7爆裂骨折4例，C7～T1骨折脫位6例，T1爆裂骨折2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前采用CT掃描加立體成像 矢狀位上觀看頸胸段椎弓根的位置、方向及其角度的解剖的關(guān)系;橫斷位像觀察椎弓根的內(nèi)外徑及椎弓根的位置［2］。

1.2.2 手術(shù)方式 運(yùn)用后路釘棒系統(tǒng)18例，Ⅰ期后路結(jié)合側(cè)前路椎體次全切、鈦籠椎間融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)10例，手術(shù)采用全麻。單純后路患者俯臥位，固定后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，逐層分離。將兩側(cè)的肌肉行骨膜下剝離，充分顯露相應(yīng)節(jié)段椎體。經(jīng)頸椎橫突斜坡移行處外緣進(jìn)釘，打磨骨皮質(zhì)，并制定釘?shù)?。左、右釘?shù)莱省鞍恕毙?，傾斜約10°，深度2.5 cm左右為宜。之后根據(jù)頸胸段的穩(wěn)定性決定是否加用釘棒。胸椎橫突斜坡移行處容易辨認(rèn)，釘?shù)赖倪x擇點(diǎn)空間較充余，損傷脊神經(jīng)的可能性減低。通?？蛇x取關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中點(diǎn)下方1.0 mm，釘?shù)婪较驗(yàn)閮?nèi)下傾20°左右。釘?shù)乐苽鋾r(shí)如感較順暢，無(wú)抵抗感則可能進(jìn)入松質(zhì)區(qū)或偏離椎體，不可用力過(guò)猛，以免損傷脊髓、血管、穿破椎體。釘?shù)乐苽浜螅粦?yīng)反復(fù)改變方向，以免釘?shù)栏牡阑蜥數(shù)肋^(guò)大，失去穩(wěn)定性。正常釘?shù)乐苽浜煤螅讲榈撞縿t堅(jiān)實(shí)，道壁完整，未突破椎體皮質(zhì)。根據(jù)所需長(zhǎng)度選取椎弓根螺釘擰入固定;若釘?shù)缹捤?，又無(wú)法另選釘?shù)溃匾獣r(shí)可用少許松質(zhì)骨填充后再擰入螺釘，固定好后，C形臂透視有無(wú)穿破椎體皮質(zhì)或壓迫脊髓、血管。釘?shù)赖倪x擇點(diǎn)骨折畸形明顯，則可咬除畸形椎板，直接將螺釘從椎弓根處擰入，避免盲目、多次制道的損傷。

前后聯(lián)合入路時(shí)可先從后路入手，恢復(fù)脊柱的失穩(wěn)，為前路的減壓、鈦籠植骨固定打好基礎(chǔ)，但頸胸段前路手術(shù)入路復(fù)雜，易損傷氣管、食管、肺組織或心臟大血管、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等。如胸鎖乳突肌斜切口則涉及頸動(dòng)脈三角(頸動(dòng)靜脈、迷走神經(jīng))、肌三角(氣管、食管)、鎖骨上三角(鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢、膈神經(jīng))、枕三角(頸叢、副神經(jīng))等。從胸鎖乳突肌斜切口到達(dá)胸骨切跡附近，逐層切開(kāi)皮膚，淺、深筋膜，暴露頸闊肌、胸鎖乳突肌，并斷開(kāi)肩胛舌骨肌，小心分離，避免損傷三角內(nèi)血管、神經(jīng)。從肌間隙進(jìn)入后，經(jīng)血管鞘間隙，結(jié)扎其后外側(cè)的甲狀腺下動(dòng)脈并避免傷及緊貼氣管壁兩側(cè)的喉返神經(jīng)。如損傷就會(huì)引起聲音嘶啞或呼吸困難。椎體前筋膜打開(kāi)后，C5～T2椎體便可顯露，注意牽拉開(kāi)頭臂靜脈和頸總動(dòng)脈。然后可C形臂透視確定需要切除的位置，骨折畸形椎體鄰近的2個(gè)椎間盤(pán)可先清除，然后咬除骨折椎體的大部分骨折，清除殘存的椎體后緣骨質(zhì)，解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫，并制成了一長(zhǎng)方形骨槽(圖2)。再取髂骨咬成骨條填入鈦籠，鈦籠應(yīng)略大于骨槽2.0 mm，深度不超過(guò)1.4 cm。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)方法

術(shù)后3 d觀察置入的椎弓根螺釘位置、鈦籠植骨的愈合情況。據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)脊髓神經(jīng)的恢復(fù)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件，也對(duì)JOA評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 螺釘置入及鈦籠植骨情況

所有患者獲得1～6年的隨訪，平均隨訪3年。共植入頸椎椎弓根螺釘72枚(C514枚，C618枚，C740枚)，胸椎椎弓根置入螺釘34枚(T124枚，T210枚)，無(wú)脊神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后3 d CT檢查提示:頸椎10枚螺釘(13.9%)穿破椎弓根皮質(zhì)，其中7枚(11.1%)穿到椎弓根外側(cè)，1枚(1.4%)穿到上側(cè)皮質(zhì)，1枚(1.4%)穿到椎弓根下側(cè);胸椎螺釘4枚(11.8%)穿到胸椎椎弓根，其中3枚(8.8%)穿到其外側(cè)緣，1枚(2.9%)穿到內(nèi)側(cè)緣，無(wú)病理表現(xiàn)。Ⅰ期后路椎弓根螺釘技術(shù)結(jié)合側(cè)前路椎體次全切、鈦籠椎間融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)10例患者均達(dá)到骨性融合，時(shí)間約為術(shù)后4～6個(gè)月［3］。末次隨訪時(shí)其生理弧度改善，內(nèi)置物未見(jiàn)斷裂、脫落等。據(jù)ASIA評(píng)分脊神經(jīng)功能改善約3.9個(gè)分級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 28例患者手術(shù)前后ASIA評(píng)分

2.2 JOA評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分為(13.4±2.3)分，和術(shù)前相比提高(6.5±2.0)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.14，P ＜0.05)。

3 討論

椎弓根螺釘置入、釘?shù)乐苽湟凑疹i胸段椎體的特點(diǎn)和骨折、脊柱失穩(wěn)的程度，綜合考慮。釘?shù)赖闹苽鋺?yīng)避免反復(fù)多次或穿破椎體皮質(zhì)，以免加重脊髓損傷。鈦籠應(yīng)略大于骨槽，以確保植入的穩(wěn)定性，不易移位，避免鈦籠脫出壓迫神經(jīng)。鈦籠內(nèi)植骨，不宜太多或過(guò)少，都不利于植骨的融合。椎弓根螺釘置入時(shí)，要選好進(jìn)釘點(diǎn)位置，以確保置入的螺釘固定穩(wěn)定可靠，又未穿破椎體皮質(zhì)，未損傷脊髓神經(jīng)、血管。因此，術(shù)前需仔細(xì)研究影像資料，熟知頸胸段椎弓根的特點(diǎn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突斜坡的不同情況;綜合考慮螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，大小;釘?shù)赖姆较颉⑸疃?，確保置入位置準(zhǔn)確、方向正確、深度合理、一次成功、效果確切。

頸胸段骨折移位后路手術(shù)需注意的情況:外傷致頸胸段骨折常常合并有椎體的下關(guān)節(jié)突移位至下一節(jié)椎體上關(guān)節(jié)突的前方造成交鎖，復(fù)位時(shí)往往比較困難，這又加重脊柱的失穩(wěn)、畸形、脊髓的壓迫損傷。因此不能進(jìn)行復(fù)位時(shí)可將撕裂的關(guān)節(jié)囊切除，清楚地顯露椎體的椎弓根、橫突斜坡等，避免盲目復(fù)位、制備釘?shù)涝斐傻募怪顾柽M(jìn)一步損傷，并為椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確有效固定做了保障［4］。如果下、上關(guān)節(jié)突交鎖切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后仍不能復(fù)位，可切除交鎖的下一節(jié)椎體的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行復(fù)位固定，然后可行前路減壓［5］、鈦籠植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù)。

頸胸段骨折由于其處于頸段、胸段椎體的移行處，加之其前方的有交感、副交感神經(jīng)鏈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、迷走神經(jīng)發(fā)出的喉返神經(jīng)、出入心臟的大動(dòng)靜脈，食管、氣管、胸骨柄及其鎖骨等，前方入路手術(shù)難度加大，并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大，因而前路是一種挑戰(zhàn)性的入路。而且，頸胸段由于其解剖特點(diǎn)，椎管壁與硬膜囊之間的空隙相對(duì)較小，暴力造成骨折時(shí)，易發(fā)生脊髓的損傷及造成脊柱失穩(wěn)。因此術(shù)者要熟知頸胸段脊椎的解剖特點(diǎn)及其相應(yīng)的位置比鄰關(guān)系，熟練螺釘、鈦籠、鈦板置入技巧［6-7］，減少對(duì)臨近神經(jīng)、血管、器官的干擾及損傷，達(dá)到快速、準(zhǔn)確、安全、有效的內(nèi)固定置入。通過(guò)前路手術(shù)，清除了壓迫脊髓的碎骨塊，恢復(fù)了脊柱的生理曲度，增加了脊柱的穩(wěn)定性，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為脊髓損傷的減輕［8-10］創(chuàng)造了條件。手術(shù)入路可選取左或右胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口，但右側(cè)入路，由于右側(cè)喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動(dòng)脈上行，易被損傷，而左側(cè)入路，喉返神經(jīng)則繞主動(dòng)脈弓上行，損傷可能性較小，故以左側(cè)入路為主。

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