吳澤銘 侯靜靜

（廣東省深圳市中醫(yī)院急診·518033）

蛇傷為嶺南地區(qū)常見的疾病，蛇傷對凝血系統(tǒng)的影響雖然經(jīng)常見于各類表格，但對凝血功能影響的具體種類、數(shù)量、出現(xiàn)異常的時間及恢復(fù)的時間等具體情況未見系統(tǒng)報告，對蛇傷患者的留觀時間、治療時間、預(yù)后判斷等臨床醫(yī)生均心里沒底，我們急診蛇傷科自2011年8月建科到2012年9月共有126例蛇傷住院患者，我們回顧性研究蛇傷患者的凝血功能改變的具體情況，希望能對蛇傷患者的具體診療工作提供依據(jù)，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例患者均為我院急診蛇傷科2011年8月～2012年9月的住院病人，年齡5～81歲，其中男96例，女30例。

1.2 診斷依據(jù)

（1）蛇種辨認：有被毒蛇咬傷的病史,患者或旁人見到是該種毒蛇,或?qū)⒍旧卟东@后帶來經(jīng)醫(yī)務(wù)人員證實為該種毒蛇,或者所述毒蛇的外形符合該種毒蛇的特征。（2）傷口情況：可見1～數(shù)個，一般是2個牙痕,呈“..”形,牙痕間距0.5～1.5cm,局部腫脹、疼痛、傷口周圍可有瘀斑、瘀點、滲血,所屬淋巴結(jié)常有腫大觸痛。（3）實驗室檢查可見白細胞升高、中性白細胞比例升高,經(jīng)常伴有凝血酶原時間（PT）、部分活性凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）延長,纖維蛋白原（Fib）減少，血小板（PLT）減少,尿液檢查有時可見血尿、蛋白尿。

1.3 治療方法

（1）清創(chuàng)排毒解毒：用3%雙氧水沖洗傷口,用慶大霉素8萬u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u無菌紗布傷口濕敷。（2）擴創(chuàng)排毒：常規(guī)消毒后用手術(shù)刀或12號針頭在牙痕及周圍針刺放血排毒（開始即有凝血功能異常或滲血不止者或明確是血循毒蛇咬傷患者不做）。（3）局部封閉：予2‰利多卡因2～10ml加糜蛋白酶4000～20000u（常規(guī)做皮試）、地塞米松5mg在牙痕中心及周圍封閉,同時在結(jié)扎部位上方作皮下環(huán)形封閉。（4）根據(jù)毒蛇種類給予相應(yīng)的抗蛇毒血清1支靜滴。（5）抗炎抗毒素排毒保護肝腎功能：常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和利尿劑等,注意維持水電解質(zhì)平衡。（6）其他：肌注破傷風(fēng)抗毒素（常規(guī)做皮試）,使用抗生素；出現(xiàn)血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低有內(nèi)臟出血癥狀或有嚴重出血傾向者，選擇性輸注冰凍血小板、血漿、冷沉淀，出現(xiàn)上消出血、腦出血、溶血、深部組織破壞、肢體功能障礙、甚至心跳呼吸停止等并發(fā)癥,給予相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標

從患者就診馬上開始查，以后每天早上檢測患者凝血功能，包括血常規(guī)中的血小板（PLT）加上凝血4項（PT、APTT、Fib、TT）一共5個項目至患者凝血功能連續(xù)恢復(fù)正常2天。入院時常規(guī)查尿常規(guī)、大便常規(guī)、心肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖等檢查。

1.5 監(jiān)測方法

檢測凝血功能出現(xiàn)異常種類數(shù)量（PLT、PT、APTT、Fib、TT共5種）、蛇傷患者凝血功能出現(xiàn)異常的時間（自被蛇咬傷始開始計算）、各種凝血功能改變的蛇傷患者數(shù)量、凝血功能恢復(fù)正常的時間（自被蛇咬傷始開始計算）。

2 結(jié)果

2.1 126例蛇傷患者凝血功能出現(xiàn)異常種類數(shù)量如下：

表1 126例蛇傷患者凝血功能改變種類數(shù)量

2.2 蛇傷患者凝血功能出現(xiàn)異常的時間如下：

表2 114例凝血功能異常蛇傷患者凝血功能出現(xiàn)異常的時間（自被蛇咬傷始開始計算）

2.3 各種凝血功能改變的蛇傷患者數(shù)量：

表3 126例蛇傷患者各種凝血功能改變的蛇傷患者數(shù)量

2.4 114例凝血功能異常蛇傷患者凝血功能恢復(fù)正常的時間：

表4 114例蛇傷患者各種凝血功能改變的蛇傷患者數(shù)量（自被蛇咬傷始開始計算）（例數(shù)）

3 討論

表1說明，蛇傷患者出現(xiàn)的凝血功能改變的種類從0～5種均有，不出現(xiàn)凝血功能改變（0種）的可能與毒蛇的種類有關(guān)，如神經(jīng)毒性毒蛇和細胞毒性毒蛇，而血循毒性毒蛇及混合毒性毒蛇可以出現(xiàn)1～5種的多種類型的凝血功能改變，可能跟蛇毒是復(fù)合毒素，能多層次多靶點的影響人體的內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，抑制多種凝血因子包括血小板的功能，大量消耗纖維蛋白原、血小板和各種凝血因子，能破壞血管內(nèi)皮細胞功能而導(dǎo)致血管通透性改變，甚至直接具有纖溶酶活性直接溶解纖維蛋白而導(dǎo)致出血，提示我們治療蛇傷不能只監(jiān)測某個凝血指標，必須全方面的監(jiān)測各個凝血指標，并對各項凝血功能改變做出個體化、針對性的治療，不能只看蛇的種類而做出單一治療，才能更有效、高效地治療蛇傷。

表2說明蛇傷凝血功能出現(xiàn)異常的時間不一，其中114例凝血出現(xiàn)異常的蛇傷患者中出現(xiàn)異常時間在0～24小時有57例、24～48小時有32例、48～72小時有16例，前三天出現(xiàn)異常的共105例，占出現(xiàn)異常的114例中的92.1%，提示我們在治療蛇傷的當(dāng)天中千萬不能因為當(dāng)天查PLT及血小板正常而放棄診療，因為當(dāng)天異常（57例）僅占所有凝血功能異常的50%，合理推薦必須連續(xù)三天檢測蛇傷患者的凝血功能，這樣才能較大限度的發(fā)現(xiàn)、治療蛇傷出現(xiàn)凝血功能異常的患者，避免出現(xiàn)不必要的出血甚至生命危險，即使連續(xù)監(jiān)測3天正常的蛇傷患者仍有少數(shù)（6.9%）的人出現(xiàn)凝血功能障礙，提示我們必須告誡患者及醫(yī)生，3天后如果出現(xiàn)異常癥狀仍需要立即就診。

表3說明蛇傷患者凝血功能障礙的種類覆蓋全面5個指標，包括血小板、主要檢測外源性的凝血因子的PT、主要檢測內(nèi)源性的凝血因子的APTT、主要反映凝血共同途徑中生成的凝血酶元的TT、血漿中的纖維蛋白原Fib，雖然出現(xiàn)Fib減少的較多93例（占114例凝血異常中的81.5%），血小板減少的較少32例（占114例凝血異常中的28.0%），但每種凝血功能異常都可能導(dǎo)致嚴重的出血甚至生命危險，所以我們必須全面監(jiān)測蛇傷患者的凝血指標。

表4表示凝血異常的蛇傷患者治療后凝血功能恢復(fù)正常的時間長短不一，其中受傷后6天內(nèi)恢復(fù)正常的較多（共72例，占114例凝血異常中63.2%），但即使得到積極的治療，仍有少數(shù)患者恢復(fù)時間仍超過14天（共6例，占114例凝血異常中5.3%），原因不明，尚需我們進一步研究，幸運的是只要我們堅持治療，所有凝血異?；颊呔芑謴?fù)正常（所有患者經(jīng)治療后均痊愈）。

以上是本研究的結(jié)論，雖然本研究有一定局限性，如為了因記錄的詳細、準確及完整性，所有研究對象為所有的蛇傷住院患者，忽略了門診及留觀患者，而住院患者均為病情比較重及經(jīng)濟條件比較好、治療比較系統(tǒng)正規(guī)，可能導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)的偏頗，但我們?nèi)韵Ｍ@些研究數(shù)據(jù)對以后蛇傷患者的診療能提供幫助，為以后制定蛇傷的診療常規(guī)提供依據(jù)。

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