姚 芳

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 300193）

犀角地黃湯首載于唐代孫思邈的《備急千金要方》，由犀角、生地黃、芍藥、丹皮四味藥物組成，其治療大法如葉天士《外感溫?zé)崞匪啤叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”，以清熱涼血為主，兼以散瘀為法。仇偉[1]結(jié)合古人的理論闡釋和臨證應(yīng)用，將本方方義歸納為涼血散瘀、透熱散邪、滋陰清熱三個(gè)方面。犀角地黃湯的現(xiàn)代研究顯示，此方具有降溫退熱和改善血液循環(huán)障礙的作用，也證實(shí)了熱與瘀應(yīng)為其主治證候，其適應(yīng)證大多有熱、瘀或瘀與熱同時(shí)并存的現(xiàn)象，急性白血病的發(fā)熱便是其中的典型。

急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特點(diǎn)是骨髓、淋巴結(jié)等造血系統(tǒng)中一種或多種血細(xì)胞成分發(fā)生惡性增殖，并浸潤體內(nèi)各臟器，組織，導(dǎo)致正常造血細(xì)胞受抑制，產(chǎn)生各種癥狀，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、貧血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。急性白血病可發(fā)生于任何年齡，起病急驟，進(jìn)展迅速，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的一種兇險(xiǎn)性疾病。

發(fā)熱是急性白血病主要臨床表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)于病程的始終，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或中等度發(fā)熱或低熱不退，可分為感染性發(fā)熱和腫瘤性發(fā)熱，前者主要因正常白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，免疫能力低下引起的細(xì)菌、病毒感染所致，后者因白血病患者代謝旺盛和白細(xì)胞破壞后產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原所致。對(duì)于急性白血病合并感染，尤其是嚴(yán)重感染的發(fā)熱，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥抗感染治療有優(yōu)勢(shì)，腫瘤性發(fā)熱西醫(yī)尚無特效方法。以發(fā)熱為主的患者，多邪毒熾盛，不能外達(dá)，內(nèi)熱蒸騰而熱勢(shì)進(jìn)展猛，往往在起病時(shí)即見高熱，且不為汗解，常伴有斑疹出血，神智昏狂，舌質(zhì)紅絳，脈輕取雖虛弱無力，重按卻常弦急細(xì)數(shù)，一派血分熱盛之象。應(yīng)用犀角地黃湯治療熱入營血證之白血病發(fā)熱，已有少量文獻(xiàn)在此方面做出探討[2]、[3]，本文選用30例典型的營血證之白血病發(fā)熱患者，對(duì)治療后的療效進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，觀察其臨床療效，進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥在治療白血病發(fā)熱方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月至2012年12月在本院住院的急性白血病的病例中選擇有典型意義的熱入營血證病例30例，都經(jīng)血象、骨髓象及免疫生化等檢查均符合標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]而確診。其中急性非淋巴細(xì)胞白血胞21例，急性淋巴細(xì)胞白血病9例。

1.2 分組

全部病例隨機(jī)分成2組，治療組16例，其中男11例，女5例；年齡在19～73歲。對(duì)照組14例，其中男8例，女6例；年齡14～66歲。兩組資料無顯著性差異(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 一般治療

全部病例均給予常規(guī)化療，化療方案因病種而異，治療前后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，腋下體溫T＞37.5℃。其中治療組體溫最高≥40℃有2例，其中39～40℃6例，38～39℃5例，37.5～38℃3例；對(duì)照組體溫最高≥40℃有1例，39～40℃6例，38～39℃3例，37.5～38℃4例。

2.2 中藥治療

針對(duì)發(fā)熱，治療組采用中醫(yī)中藥辨證治療，方用犀角地黃湯隨證加減，伴惡心、嘔吐加竹茹、陳皮、半夏等，出血者加用藕節(jié)、白茅根等，咳嗽胸痛，加大貝、杏仁、前胡等。

2.3 對(duì)癥處理

對(duì)照組以新癀片每次2片，每日三次口服，必要時(shí)加量。兩組如果有合并感染者，及時(shí)進(jìn)行各種細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素?？垢鞣N細(xì)菌和真菌感染。

2.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床發(fā)熱情況；（2）在治療過程中每3d檢查1次血常規(guī)；（3）治療前后查感染相關(guān)病原體如血、尿、痰、糞等的細(xì)菌培養(yǎng)、X線胸片等指標(biāo)幫助明確感染的發(fā)生及恢復(fù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組療效比較用卡方檢驗(yàn)，兩組體溫下降時(shí)間比較應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：用藥7d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，停藥后7d內(nèi)無發(fā)熱；有效：體溫降低，但未能恢復(fù)正常范圍，藥后7d內(nèi)能穩(wěn)定；無效：用藥后體溫未能控制。

3.2 結(jié)果

表1 兩組臨床療效比較(例)

由表1可見，治療組與對(duì)照組臨床療效比較，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組體溫下降時(shí)間恢復(fù)時(shí)間

由表2可見，治療組與對(duì)照組的體溫開始下降時(shí)間以及體溫恢復(fù)正常時(shí)間相比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療組體溫開始下降時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療組體溫回復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

4 討論

急性白血病是血液病中的惡性疾病，從臨床癥狀表現(xiàn)來看，大致屬于“血證”、“血虛”、“虛勞”、“急勞”、“瘟病”等范疇。在祖國醫(yī)學(xué)古代的文獻(xiàn)中，對(duì)白血病在臨床出現(xiàn)的發(fā)熱癥狀早有類似記載?！妒?jì)總錄》說：“熱勞之證，心神煩躁，面赤，頭疼，眼澀，唇焦，身體壯熱，煩渴不止，口舌生瘡，食飲無味，肢節(jié)酸疼，多臥少起，或時(shí)盜汗，日漸贏瘦者是也。”這種有稽留熱、出汗多、進(jìn)行性消瘦、口舌潰爛等證的疾患，與急性白血病的臨床表現(xiàn)極為相似。

急性白血病發(fā)病時(shí)有相當(dāng)?shù)牟±且浴案忻啊?、高熱為首發(fā)表現(xiàn)的，患者常常以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咽喉不適疼痛等癥狀為首發(fā)癥狀，有的出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱等呼吸道癥狀，這和溫病發(fā)病學(xué)的“溫邪上受，首先犯肺”相一致，患者往往發(fā)熱不退，漸至高熱或壯熱不退之勢(shì)，此即邪熱由衛(wèi)分向氣分深入的標(biāo)志，如病情進(jìn)一步發(fā)展，或得不到有效診治，常會(huì)出現(xiàn)皮膚紫斑、牙齦出血、鼻腔出血等出血現(xiàn)象，甚至顱內(nèi)出血，出現(xiàn)神志昏迷等癥狀，此為邪熱深入營血耗血?jiǎng)友?，或熱擾神明，瘀血內(nèi)閉竅機(jī)所致。也有發(fā)病即出現(xiàn)高熱不退現(xiàn)象者，此乃邪氣太盛，致病力強(qiáng)，邪停衛(wèi)分階段太短或不經(jīng)衛(wèi)分，而徑入氣分所致，也可因邪熱深入營血分而擾亂神明、耗血?jiǎng)友?。在諸多白血病發(fā)熱在證型中，以熱入營血最為多見。

急性白血病的治療方法及水平雖已取得明顯進(jìn)步，但化療仍是急性白血病最重要和最基本的治療方法和手段，然而對(duì)于化療前后出現(xiàn)發(fā)熱西醫(yī)卻鞭長莫及。但滋陰、清熱、解毒的中藥重在“扶正祛邪”，可以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞，并促進(jìn)其凋亡，增強(qiáng)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞不受損，減少并發(fā)癥，降低病死率，減弱化療藥物的毒副作用，長期服用中藥還可以降低復(fù)發(fā)率，是治療急性白血病的一條切實(shí)可行的途徑。

本研究通過應(yīng)用犀角地黃湯治療白血病化療前后的發(fā)熱，研究表明，與對(duì)照組比較，治療組臨床療效好，體溫開始下降時(shí)間早，發(fā)熱時(shí)間相對(duì)縮短，且不對(duì)患者產(chǎn)生毒副作用，在延長患者生存期、提高患者的生活質(zhì)量方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是一種有效的治療方法。

[1] 仇偉.犀角地黃湯的文獻(xiàn)研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[2] 武效芬.中醫(yī)辯證治療急性白血病發(fā)熱25例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009(19)：93-94

[3] 萬健.中醫(yī)辨證治療急性白血病發(fā)熱臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007(12)：1757-1758

[4] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.北京∶科學(xué)出版社，2007∶103-121