張乃友

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧朝陽122000

高脂血癥性胰腺炎（HLP）：是由高甘油三酯血癥導(dǎo)致胰腺的急性炎癥改變。是繼膽道結(jié)石、酒精之后引起急性胰腺炎的第三大病因，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其機制至今未完全闡明。HLP發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，如何早期判斷疾病的嚴(yán)重程度，并給予積極處置，越來越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。為分析高脂血癥性胰腺炎的臨床特點，探討早期反映高脂性胰腺炎嚴(yán)重程度指標(biāo)現(xiàn)將該院自2009年1月—2013年1月收治的50例高脂性胰腺炎患者的診治經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 50例患者，男 35例，女 15例，年齡 21～49歲，平均（40.2±7.4）歲。分輕癥胰腺炎組30例，重癥胰腺組20例。輕癥組患者平均年齡（38.7±8.3）歲，重癥組患者平均年齡（42.6±10.6）歲，兩組 BMI值分別為：輕癥組 （24.30±3.10）kg/m2，重癥組（26.89±4.82）kg/m2，見表 1。

表1 輕癥組與重癥組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性胰腺炎（AP）的診斷及分型符合我國2003年急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高脂血癥性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查符合AP的診斷；②血甘油三酯濃度 （TG）≥11.3 mmol/L或TG濃度在5.65～11.3 mmol/L之間伴血清乳糜狀改變；③排除其他胰腺炎的常見病因（如膽道結(jié)石、暴飲暴食飲酒等）。其中重癥胰腺炎符合以下標(biāo)準(zhǔn)：Ranson評分≥3，或CT分級D或E級，或APACHEⅡ評分≥8。

1.3 研究方法

記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、有無糖尿病、脂肪肝等病史、體重指數(shù)、既往有無高脂性胰腺炎病史等，以及2組病人入院時的實驗室指標(biāo)等進(jìn)行比較分析。

1.4 治療方法及結(jié)果

患者入院后24 h內(nèi)采取血液標(biāo)本送檢，包括血常規(guī)、血氣、血脂、血糖、血鈣、肝腎功能、CRP。72 h內(nèi)查胰腺增強CT，了解胰腺壞死及腹腔滲出情況。給予入院常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、止痛、補充血容量對癥治療。同時給予胰島素、低分子肝素降脂治療。血脂明顯增高，伴有器官功能障礙者給予早期血液濾過治療。輕癥患者均治愈，重癥患者有2例因并發(fā)器官功能衰竭死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料兩組間比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用 t檢驗。

2 結(jié)果

實驗室指標(biāo)比較見表2。與輕癥組比較，重癥組的血糖明顯升高、血鈣明顯降低、堿剩余負(fù)值明顯升高、C反應(yīng)蛋白明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 在血尿淀粉酶、甘油三酯、PO2、BUN、Scr、BMI等方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

表2 輕癥組與重癥組化驗指標(biāo)的比較

3 討論

隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖及高脂血癥的病人越來越多，高脂血癥已成為繼膽源性疾病及酒精之后引起胰腺炎的第三大病因，且高脂性胰腺炎發(fā)病急、隱匿、進(jìn)展快、合并癥多、預(yù)后差。早期診斷、早期評估、早期治療，直接影響預(yù)后。如何早期判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。

3.1 C-反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP為急性炎癥蛋白，是肝臟合成的一種急性時相性蛋白，健康人血清中濃度很低，當(dāng)機體受到感染及創(chuàng)傷時，CRP會明顯增高，一般組織受傷后6 h開始增高，24～48 h達(dá)高峰，因胰腺炎患者急性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）反映明顯，且往往伴有不同程度的全身感染，因此CPR升高明顯。有文獻(xiàn)報道，C反應(yīng)蛋白定量與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正比，是目前評價AP嚴(yán)重性的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。該研究提示：重癥組CPR較輕癥組明顯增高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明CPR越高，全身炎性反應(yīng)越重，其危險程度越高，與文獻(xiàn)相符[2]。由此可見，該院認(rèn)為：CRP是胰腺炎嚴(yán)重程度較好的評價指標(biāo)。

3.2 血糖、血鈣

該研究兩組實驗室指標(biāo)中比較發(fā)現(xiàn)，重癥組血糖明顯高于輕癥組（P＜0.05），血鈣明顯低于輕癥組（P＜0.05），重癥組血糖與血鈣控制在正常范圍較輕癥組困難。有研究表明，重癥組存在胰島素缺乏、抵抗及胰島素抵抗的激素水平上升，這些可能是導(dǎo)致血糖控制困難的原因，重癥HLAP患者常伴有明顯的低鈣血癥，血清鈣水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。該院認(rèn)為，難以控制的血糖及血鈣提示胰腺炎較重。

3.3 堿剩余

堿剩余負(fù)值增加，表明機體處于代謝性酸中毒狀態(tài)。目前，微循環(huán)障礙在高脂性胰腺炎發(fā)病過程中的作用已達(dá)成共識，而酸中毒狀態(tài)會加重胰腺微循環(huán)障礙，二者互相影響。該研究重癥組較輕癥組堿剩余負(fù)值增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重癥高脂性胰腺炎時患者由于液體的大量丟失及嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，機體處于嚴(yán)重酸中毒狀態(tài)，因此BE負(fù)值增加。與文獻(xiàn)報道一致[4]。

3.4 甘油三酯、血尿淀粉酶、PO2、BUN

以上指標(biāo)，輕癥組與重癥組無明顯差異。也就是說不能憑上述指標(biāo)來評估高脂性胰腺炎的嚴(yán)重程度，且有部分重癥胰腺炎患者血尿淀粉正常，也就是說不能因淀粉酶高就排除胰腺炎的診斷，有報道表明，HLAP血淀粉酶升高不明顯，部分患者血淀粉酶正常，其可能原因與血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子有關(guān)[5]，故臨床遇到腹痛患者，不能以血淀粉酶作為診斷HLAP的唯一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)綜合癥狀、體征及血脂（急診檢查凝血可能出現(xiàn)乳糜血）及CT等結(jié)果來綜合判斷。

3.5 復(fù)發(fā)率高

高脂性胰腺炎復(fù)發(fā)率高，該組資料復(fù)發(fā)率為18%，且復(fù)發(fā)性胰腺炎易進(jìn)展為重癥胰腺炎，該研究重癥組與輕癥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。HLAP緩解后長期控制TC，對于預(yù)防復(fù)發(fā)很重要。

綜上所述，該院認(rèn)為CRP、血糖、堿剩余負(fù)值、血鈣可能是早期反映高脂性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對于復(fù)發(fā)性高脂性胰腺炎病人應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視積，長期監(jiān)測并控制血脂，有利于預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。

[1] 張帆，郭強，張淵智，等.高脂血癥、微循環(huán)障礙與急性胰腺炎關(guān)系的探討[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（3）：275-278.

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[5] 張麗，陳明鍇，周婷，等.急性高脂血癥性胰腺炎臨床特征分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)報），2010（31）:528-531.