湯艷麗，邵麗黎，婁英歌

(平頂山市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 平頂山 467000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性的自身免疫疾病，其病因可能與感染因子和遺傳有關(guān)。本病屬中醫(yī)痹證范疇，有學(xué)者認(rèn)為更近乎頑痹、歷節(jié)病范疇，是指由于感受風(fēng)寒濕邪、閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢［1］所致的病癥。我科采用自擬通痹湯聯(lián)合锝99亞甲基二膦酸鹽治療89例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，且副作用小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例均為我科住院或門診病人共147人，均按美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治療組89例，其中男36例，女53例，年齡25～76歲，平均54.2歲;對照組58例，男22例，女36例，年齡26～73歲，平均53.6歲，2組在年齡、病程、病變活動程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡為25～76歲，符合西醫(yī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女;②對中藥或核素有過敏史者;③長期大量使用糖皮質(zhì)激素、短期內(nèi)無法停藥者;④有嚴(yán)重的肝腎功能障礙及其他臟器功能不全者;⑤預(yù)計生存期低于半年者。

1.4 治療方法

治療組病人采用通痹湯聯(lián)合锝99亞甲基二膦酸鹽，通痹湯組方:桂枝 12g，白芍 20g，甘草 10g，附子10g，青風(fēng)藤 20g，川芎 10g，防風(fēng) 12g，白術(shù) 15g，丹參12g，豨薟草 15g，山茱萸 12g，生姜 10g，大棗 12g 等，水煎取汁200～300ml，分早晚2次服，每日1劑，連續(xù)30劑為1個療程。同時給予锝99亞甲基二膦酸鹽 A劑 +B劑，2針/次，靜脈滴注，每日 1次，10d為1個療程，休息20d后開始下1個療程，共治療3個療程。對照組雙氯酚酸鈉25～100mg口服，甲氨蝶呤20mg口服，1周1次，柳氮磺嘧啶0.25～0.5g口服，tid。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價

1.5.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈:癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，實驗室檢查正常;好轉(zhuǎn):癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善;未愈:癥狀及實驗室檢查無進步。

1.5.2 關(guān)節(jié)功能分類標(biāo)準(zhǔn)［4］1級:勝任日常生活中各項活動;2級:生活自理但工作、非職業(yè)活動受限;3級:生活自理但工作、職業(yè)和非職業(yè)活動受限;4級:生活不能自理且喪失工作能力。

1.5.3 病情活動評估 采用歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推薦的DAS28標(biāo)準(zhǔn)來評價疾病的活動性。DAS28是歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟療效標(biāo)準(zhǔn)中判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性的有效指標(biāo)，其范圍為1～10分，得分越高提示病情活動性越高。按公式計算［5］:DAS28=［0.56×T28+0.28×SW28+0.70×ESR］×1.08+0.16.其中T28為28個關(guān)節(jié)觸痛或被動活動時疼痛關(guān)節(jié)數(shù)，SW28為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。

1.5.4 疼痛分級 采用數(shù)字評估法［6］，將一條10cm長的直線劃為10等份，從左到右依次標(biāo)為0～10。0代表無痛，10代表患者能想象的最劇烈疼痛，然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗在此直線上標(biāo)記。0分為0級，1～3分為1級，4～6分為 2級，7～10分為3級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗法，依據(jù)χ2值計算P值，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組關(guān)節(jié)疼痛的療效比較(見表1)

表1 治療前后關(guān)節(jié)疼痛分級表

2.2 2組病情活動性比較

治療前對照組 DAS28平均值 5.09，治療組5.11;治療后對照組3.32，治療組1.98，2組比較，P＜0.01有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組病變關(guān)節(jié)功能分級比較

表2顯示，在關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善方面，治療組總有效率95.51%，對照組總有效率82.8%，療效優(yōu)于對照組，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 治療前后關(guān)節(jié)功能分級表

2組比較，在病變關(guān)節(jié)功能改善方面，治療組總有效率94.38%，對照組總有效率82.8%，療效優(yōu)于對照組，P＜0.01為有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng)觀察

治療組發(fā)生惡心嘔吐2例，肝功能異常2例，無消化道出血及骨髓抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.49%;對照組發(fā)生惡心嘔吐6例，肝功異常3例，消化道出血1例，骨髓抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.96%，2組比較治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.01為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 結(jié)論

2種治療方法療效相近，治療組在疼痛、病變活動分期、病變關(guān)節(jié)功能分級方面具有明顯優(yōu)勢，有統(tǒng)計學(xué)意義;在不良反應(yīng)方面較對照組明顯減少，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見疑難病，該病如不及早診斷和治療，可發(fā)展為關(guān)節(jié)僵直、畸形、致殘，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)和生活［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用非甾體抗炎藥、對癥治療藥和細(xì)胞毒藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及手術(shù)療法等，其副作用大，臨床應(yīng)用受限。我們本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”［8］的原則，采用自擬通痹湯聯(lián)合锝99亞甲基二膦酸鹽治療，其中通絡(luò)除濕湯中桂枝辛溫、溫通陽氣，暢達經(jīng)氣，祛風(fēng)散寒，走皮膚和營衛(wèi)，入關(guān)節(jié)溫津血;附子辛熱，溫壯陽氣，驅(qū)逐寒濕，兩藥相合共同達到振奮陽氣、驅(qū)散風(fēng)寒濕邪的目的;青風(fēng)藤、豨薟草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò);川芎、防風(fēng)活血行氣、祛風(fēng)止痛;甘草益氣補中，與大棗合用益氣助陽，諸藥相伍，溫陽、助陽、補陽、通絡(luò)除濕、祛風(fēng)散寒以治療痹證［9］。現(xiàn)代藥理研究顯示，桂枝、附子、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜、甘草等藥組方，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有抗炎作用，其機制可能與免疫反應(yīng)和一些化學(xué)介質(zhì)的作用有關(guān)，并可避免皮質(zhì)醇及非皮質(zhì)醇類抗炎藥的顯著不良反應(yīng)［10］;青風(fēng)藤具有緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能的作用。青藤堿有明顯的抗風(fēng)濕、抑制免疫反應(yīng)的作用［11］，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似嗎啡，但無成癮性。另外尚可抑制肉芽增生，以利關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且有明顯的細(xì)胞免疫興奮和減弱體液免疫反應(yīng)，這種免疫調(diào)節(jié)作用與皮質(zhì)類固醇的作用相同［12］;川芎嗪具有一定的抗炎性血管生成活性［13］。本方配伍得當(dāng)，治法嚴(yán)謹(jǐn)，從多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑發(fā)揮其改善類風(fēng)濕病情的作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本理論。锝99亞甲基二膦酸鹽抑制膠原酶對軟骨組織的破壞作用，同時具有抑制破骨細(xì)胞活性、促進成骨細(xì)胞分裂、修復(fù)軟骨組織、使不可逆的頑癥逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)骨關(guān)節(jié)功能的作用。該療法中西結(jié)合，迅速控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情，防止疾病的繼續(xù)發(fā)展和惡化，其療效顯著，無明顯毒副作用，值得臨床上進一步探討。

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