井新中 長(zhǎng)夢(mèng)江 趙文杰 李婭鑫

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南新鄉(xiāng) 453000

輸尿管結(jié)石是泌尿系外科臨床常見多發(fā)癥之一，該癥伴有腎絞痛、血尿等明顯的臨床癥狀，給患者生活造成不利影響。目前隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，泌尿科絕大部分手術(shù)均可應(yīng)用腹腔鏡治療，為探究腹腔鏡經(jīng)腹腔治療輸尿管結(jié)石臨床療效，該研究對(duì)2011年3月—2012年3月期間該院收治的37例輸尿管結(jié)石患者行腹腔鏡經(jīng)腹腔治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的37例輸尿管結(jié)石患者，其中男20例，女17例；年齡 19～63歲，平均年齡（42.5±2.3）歲；病程 4個(gè)月—1年，平均 6個(gè)月；所有患者均經(jīng) CT、靜脈尿路造影（IVU）等相關(guān)檢查確診為輸尿管結(jié)石，其中有19例患者行體外震波碎石失敗；左側(cè)25例，右側(cè) 12例；結(jié)石直徑 0.9～2.8 cm，平均（1.5±0.3）cm；位置：最上段為輸尿管第一狹窄處，最低為膀胱壁內(nèi)段；伴有腎積水 22例，急性腎衰 18例，慢性腎衰 3例。排除手術(shù)禁忌癥，且均無腹部手術(shù)史。

1.2 方法

常規(guī)X線定位，取健側(cè)臥位，患側(cè)后仰80°，于鎖骨中線和臍水平線交接點(diǎn)，作一縱形切口15～20 mm，切開皮膚、皮下組織，Veress氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體800 mL，保持氣腹壓13 mmHg恒壓后拔出氣腹針，置入10 mmTrocar穿刺入腹腔，冷光源照射觀察腹腔情況[2]，在腹腔鏡直視下于腋前線第12肋緣下2 cm處切開皮膚，分別置入10 mmTrocar和5 mmTrocar于腹腔建立工作通道，術(shù)中切開脾區(qū)、肝區(qū)結(jié)腸旁溝后腹膜，于腎下極分離尋找輸尿管，并根據(jù)X線、IVU顯示，尋找結(jié)石位置，術(shù)者在結(jié)石上方鉗固輸尿管后，以防止結(jié)石上移，鉗固操作時(shí)確保不能損傷輸尿管，隨后縱向切開結(jié)石處輸尿管壁，切開長(zhǎng)度以大于結(jié)石直徑為切開原則，用分離鉗沿著管壁將結(jié)石于10 mmTrocar處與Trocar一同取出。于切口處留置雙J管，在腹腔鏡直視下再插入Trocar，向下至膀胱，向上至腎盂，用3-0薇喬線縫合輸尿管壁切口，拔出下腹部Trocar，于腹腔間隙置入F12引流管與輸尿管切口處，待鏡下觀察無局部出血、穿刺孔無出血后，方可拔出穿刺套管，消除氣腹，術(shù)畢[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔出雙J管時(shí)間，并隨訪3～12個(gè)月，觀察伴發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹者，其他相關(guān)觀察指標(biāo)詳見表1。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，經(jīng)B超和IVU檢查無腎積水、結(jié)石復(fù)發(fā)、輸尿管切口狹窄，未發(fā)生粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

表1 37例輸尿管結(jié)石患者相關(guān)指標(biāo)

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系外科臨床常見多發(fā)癥之一，常規(guī)治療以開放性手術(shù)取石，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)的主流路徑之一。

該術(shù)式經(jīng)腹腔入路，應(yīng)用于上尿路，可提供較大操作空間，患者的體位也有助于牽引臟器，且具有入路直接，解剖標(biāo)志清晰，術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)經(jīng)腹腔入路時(shí)，可利用腹膜的吸收功能，對(duì)吸收手術(shù)滲液有積極作用，但該入路方式可能對(duì)腸道生理功能造成影響，引起遠(yuǎn)期腸粘連[4]。

因解剖標(biāo)志清晰，術(shù)者可通過X線及IVU定位結(jié)石，以便于術(shù)中尋找輸尿管結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間。待找到結(jié)石后，于結(jié)石上方無損傷鉗固輸尿管，可在固定輸尿管的同時(shí)，防止結(jié)石上移，有利于取石。留置雙J管是應(yīng)用可吸收熱塑彈性體制造輸尿管支架管，替代臨床普遍應(yīng)用的不可吸收支架管，避免二次手術(shù)拔出，減輕病人痛苦，雙J管植入輸尿管后具有引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。在縫合輸尿管壁中，盡管縫合操作難度較大，但經(jīng)腹腔入路操作空間大，并且通過縫合輸尿管可減少滲尿，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

該文研究結(jié)果顯示，所有患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果提示，經(jīng)腹腔路徑行宮腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床療效顯著，且手術(shù)安全可靠。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腔治療輸尿管結(jié)石臨床療效確切，具有可提供較大操作空間，解剖標(biāo)志清晰等特點(diǎn)，是一種安全、有效、損傷小、恢復(fù)快的治療方式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]邵志強(qiáng)，劉成山，齊桓，等.ESWL、URL、PCNL 及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，10（5）：165-167.

[2]黃恒前，付杰新，謝光宇，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)的臨床價(jià)值(附 312 例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2009，9（12）：239-241.

[3]毛崢，董自強(qiáng)，張路生，等.輸尿管上段結(jié)石四種治療方法的療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，8（14）：258-260.

[4]陳楚紅，龔旻，胡巍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對(duì)照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（15）：1763-1765.

[5]陳志勇，楊中青，高寧，等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療(349例經(jīng)驗(yàn)總結(jié))[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（6）：647-649.