黃寶平 岳金讓 袁 舉

河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003

越來越多的研究證據(jù)表明血糖波動引發(fā)的氧化應激，損傷血管內皮，是導致糖尿病慢性并發(fā)癥的高度危險因素，甚至超過了單純的持續(xù)高血糖[1-2]。脆性糖尿病以血糖的大幅波動為臨床特征，胰島β細胞的功能嚴重衰竭，而又對胰島素極度敏感，多次胰島素注射常常難以使血糖達到滿意控制，需要胰島素泵的治療。為探討快速平穩(wěn)控制難治性脆性糖尿病患者的血糖，分析試驗中護理重點和此試驗的安全性，該研究對2010年3月—2011年10月該院收治的超空腹狀態(tài)下調整胰島素泵基礎率實驗的16例難治性脆性糖尿病患者的臨床資料回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自該院內分泌科住院的脆性糖尿病人16例，男7例，女9例，符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。平均（32.6±16.2）歲，平均（5.2±8.7）年。應用胰島素泵至少3個月，72 h內至少有1次低血糖。

1.2 方法

患者入院后，經(jīng)規(guī)范飲食，每天至少測9個時點的血糖（三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨3點），有低血糖時加測。根據(jù)血糖，按常規(guī)方法調整胰島素泵基礎率和餐前量至少5 d。對血糖大幅度波動，頻繁發(fā)生低血糖者，72 h連續(xù)血糖監(jiān)測結束后開始禁食，至少24 h，每天進水量不少于2 L，盡量減少體力活動。取患者現(xiàn)用胰島素泵的最低基礎率，測血糖2 h/次，血壓、心率、體重，必要時急查電解質。血糖維持在4.4～6.7 mmol/L，不超過4.0～7.8 mmol/L。若血糖8～11 mmol/L，立即將1 U胰島素泵入1 U胰島素，若血糖11～15 mmol/L,+2 U，若血糖>15 mmol/L，+3 U，追加胰島素后1 h測血糖，2 h后規(guī)律檢測。若仍高，按上述方法追加，測血糖同上。需連續(xù)2次需追加，基礎率加0.1 U/h。若血糖<4 mmol/L，進食10～20 g碳水化合物，1 h后測血糖，2 h后規(guī)律檢測。若連續(xù)兩次測血糖<4 mmol/L，減少基礎率0.1 U/h。若電解質紊亂，輕者口服補充，重者經(jīng)靜脈注射補充。血糖穩(wěn)定且不需調整基礎率24 h后，定時定量進食。全天基礎量的80%作為餐前量，平均分配至三餐。測血糖同上[2]。胰島素調整同上。最后確定基礎量和餐前量。血糖平穩(wěn)達標（4～10 mmol/L）且不需調整胰島素量后，每天至少測9個時點的血糖（三餐前及三餐后2h，睡前、午夜及凌晨3點）連續(xù)2 d，有低血糖時加測。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SSAS 13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，試驗前后的比較采用配對t檢驗[3]。

2 結果

2.1 試驗前后CGMS日內和日間血糖波動參數(shù)的比較

選取試驗前后CGMS中有效的48 h的監(jiān)測結果對進行血糖波動參數(shù)進行的計算，其中2 d計算結果的平均值作為日內血糖波動參數(shù)為2 d計算結果的平均值。日內血糖波動參數(shù)中只有晚餐后3 h平均血糖試驗后與試驗前比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,其他各參數(shù)試驗后均比試驗前有改善明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗后與試驗前比，日間血糖平均絕對差（MODD）也有改善顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 試驗前后血糖波動參數(shù)的比較

續(xù)表1

表2 試驗前后全天9個時點血糖譜的比較（mmol/L）

2.2 試驗前后全天9個時點血糖譜的比較

試驗后早餐前、晚餐后血糖較試驗前降低，差別有極顯著性差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗后早餐后2 h、中餐前、晚餐前及睡前血糖較試驗前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而中餐后、0時、3時血糖差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 低血糖發(fā)生的情況

試驗前1周內16例患者共發(fā)生可測到的低血糖212次（血糖<4 mmol/L），最低血糖1.2 mmol/L，平均每人2.3次/d。其中前4 d因患者出現(xiàn)低血糖反應共測得低血糖94次，平均每人1.54次/d。后3 dCGMS發(fā)現(xiàn)低血糖118次，平均每人3.3次/d。血糖平穩(wěn)且不需調整胰島素量后，在1周內共發(fā)生可測得的低血糖5次，均為CGMS發(fā)現(xiàn)血糖<4.0 mmol/L，無低血糖反應,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3 討論

脆性糖尿病是以血糖的大幅波動為臨床特征,臨床上確有一些難治的脆性糖尿病人患者在臨床上存在,以常規(guī)方法調整胰島素泵的胰島素劑量難以平穩(wěn)控制使血糖平穩(wěn)控制[4]。用超空腹狀態(tài)下調整胰島素泵基礎率,很快使血糖很快穩(wěn)定。進食后根據(jù)餐后血糖調整餐胰島素量,可以快速平穩(wěn)的控制使這部分病人患者的血糖快速地達到平穩(wěn)的控制。

該研究針對脆性糖尿病患者調整胰島素泵的基礎率，對患者血糖進行控制，對患者試驗前后血糖波動參數(shù)的比較 （P<0.05）；對患者試驗前后全天9個時點血糖譜的比較（P<0.05，P<0.01）。

超空腹狀態(tài)下調整胰島素泵基礎率快速控制難治性脆性糖尿病患者血糖研究中要對密切監(jiān)測血糖、血壓、心率、血壓、電解質等指標密切監(jiān)測。在睡前和餐前時段低血糖發(fā)作，特別是胰島β細胞的功能嚴重衰竭，而又對胰島素極度敏感外，胰島素泵基礎率和餐前大劑量分配不合理以及部分病人有潛在的胃輕癱患者。只要護理工作做到認真細致、及時處理，該研究是安全的[5]。

[1]周健,賈偉平,喻明,等.動態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應用[J].中華內科雜志，2007（46）:189-192.

[2]施慧玲.四種胰島素強化治療方案對新診斷2型糖尿病患者血糖控制及血管內皮功能的影響[D].廣州：中山大學,2010.

[3]The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group[J].N Engl J Med，1993，329(14):977-986.

[4]Ceriello A,Esposito K,Piconi L,et al.Oscillating glucose is moredeleterious to endothelial function and oxidative stress than meanglucose in normal and type 2 diabetic patients[J].Diabetes，2008，57:1349-1354.

[5]Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.10-year follow-up of intensiveglucose control in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2008，359(15):1577-1589.