靳根峰 馮建超 劉 勇 郭富安

河南省新鄭市人民醫(yī)院普外科,河南新鄭 451150

隨著肝膽外科的快速發(fā)展，肝膽切除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，但肝膽手術(shù)后常并發(fā)胸腔積液，該并發(fā)癥可引起低熱、氣喘等壓迫癥狀，影響患者術(shù)后康復(fù)，為此應(yīng)積極處理[1]。為探討肝膽手術(shù)合并發(fā)胸腔積液的臨床情況，該研究將對(duì)2011年5月—2012年5月期間該院收治肝膽手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120例行肝膽手術(shù)患者，其中有54例患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液，男34例，女20例；年齡19～75歲，平均年齡（47.6±2.3）歲。肝癌7例、膽囊癌2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石20例，肝外傷8例，肝囊腫17例，在肝切除的同時(shí)行膽囊切除23例，膽腸吻合10例，膽總管探查33例。術(shù)后7d后經(jīng)X線胸片和B超檢查確診為中等或以上胸腔積液并定位，其中合并右膈下積液2例，肺部感染5例。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)B超定位選擇穿刺部位后行中心靜脈導(dǎo)管引流，每次引流在1 000 mL以內(nèi)，每次引流0.5～1 h，引流速度以患者自身感覺(jué)控制在30～35 mL，可一次或多次引流，直至胸腔積液充分引流，并加強(qiáng)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察54例術(shù)后并發(fā)胸腔積液患者的臨床療效；并回顧統(tǒng)計(jì)對(duì)比臨床資料，分析患者術(shù)前肝功能、肝切除量、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后腹水量對(duì)并發(fā)胸腔積液的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者基本計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察

該組研究的54例術(shù)后并發(fā)胸腔積液患者經(jīng)治療后，未發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥，其中一次引流干凈者21例，分次引流33例，其中，2 d內(nèi)引流干凈者24例，3 d內(nèi)引流干凈者9例，臨床氣喘表現(xiàn)于第1次引流即可消失，有32例輕微發(fā)熱，分次引流2～3 d內(nèi)均消失，所有患者耐受好。

2.2 胸腔積液影響因素

肝膽手術(shù)后并發(fā)胸腔積液與患者術(shù)前肝功能、肝切除量、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后腹水量關(guān)系較為密切，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 120例行肝膽切除術(shù)后54例并發(fā)胸腔積液原因分析[n（%）]

3 討論

3.1 肝膽手術(shù)后并發(fā)胸腔積液的原因

肝膽切除術(shù)后常并發(fā)胸腔積液，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，分析其原因可能與以下因素有關(guān)。①術(shù)前肝功能按Child分級(jí)較低，尤其是伴有肝硬化的肝癌患者，因肝功能不全，術(shù)中切斷肝周韌帶的淋巴回流通路，術(shù)后常并發(fā)界于鎖骨中線與腋中線的腹水，甚至超出鎖骨中線，術(shù)后若出現(xiàn)中等量以上的腹水，且腹壓較高時(shí)，腹水再經(jīng)受損的膈肌進(jìn)入胸腔，可引發(fā)胸腔積液、癌性胸腔積液。②肝切除量較多，由于肝葉（半肝）切除，可促使發(fā)生低蛋白血癥，降低毛細(xì)血管膠體滲透壓，易形成腹水、胸水；同時(shí)，術(shù)中會(huì)對(duì)膈肌、肝周韌帶造成破壞，致使膈肌受損破裂、肝周韌帶內(nèi)淋巴管回流障礙，而易形成胸水。③術(shù)中肝門阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，肝細(xì)胞因缺血缺氧而影響肝功能，致使加重低蛋白血癥，引發(fā)腹水及胸水。同時(shí)，若肝癌患者合并門脈高壓癥，肝切除術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間間斷阻斷肝門，門靜脈高壓可進(jìn)一步升高壓力，引起臟層胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，胸膜水腫，可形成胸水。④腹腔內(nèi)的液體滲液或感染常伴發(fā)胸腔積液，分析可能與膈肌受損，術(shù)后引流不暢，以及感染對(duì)膈肌的炎性刺激，會(huì)造成滲出性胸腔積液[2]。⑤另外，據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，術(shù)后活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床、不同程度貧血等因素也會(huì)于肝膽切除術(shù)后常并發(fā)胸腔積液。該文研究結(jié)果顯示，肝膽手術(shù)后并發(fā)胸腔積液與患者術(shù)前肝功能、肝切除量、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后腹水量關(guān)系較為密切。

3.2 肝膽手術(shù)后并發(fā)胸腔積液的預(yù)防

①術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，增強(qiáng)肝功能，可給予保肝治療，預(yù)防術(shù)后肝功能不全；②術(shù)中盡可能保護(hù)膈肌，減少不必要的破壞，同時(shí)在有力肝周韌帶時(shí)，注意切除范圍，且應(yīng)縮短肝門阻斷時(shí)間；③術(shù)后加強(qiáng)巡視，若患者發(fā)生胸悶等臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)做B超、床邊胸片等相關(guān)檢查，以確診是否發(fā)生胸腔積液；④術(shù)后對(duì)肝硬化合并肝癌患者常規(guī)給予利尿劑和人體白蛋白；⑤每隔30 min～1h為患者翻身，并指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳痰，以防止發(fā)生肺部感染、肺不張[3]。該研究結(jié)果顯示，該組研究的54例術(shù)后并發(fā)胸腔積液患者經(jīng)治療后，未發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥，其中1次引流干凈者21例，分次引流33例。

3.3 肝膽手術(shù)后并發(fā)胸腔積液的治療

經(jīng)B超胸腔檢查，對(duì)＜3 cm的胸腔積液應(yīng)給予保肝等綜合保守治療，對(duì)≥3 cm者，若臨床癥狀不顯著，可給予保肝等綜合保守治療，若患者出現(xiàn)顯著的胸悶、咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，應(yīng)在B超定位選擇穿刺部位后行中心靜脈導(dǎo)管引流，若患者合并肺部感染，應(yīng)根據(jù)痰液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)給予抗生素治療；若感染后誘發(fā)肺不張，則應(yīng)給予吸痰處理[4]。

綜上所述，肝膽手術(shù)后常并發(fā)胸腔積液，為促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防，并針對(duì)已發(fā)生胸腔積液患者，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況選擇合適的治療方案，以此促進(jìn)患者早日康復(fù)[5]。

[1]林建華，闞和平，周杰，等.肝移植及常規(guī)肝切除術(shù)后胸腔積液對(duì)比分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：707-709

[2]范新萍，吳紅，譚洪育，等.中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療手術(shù)后胸腔積液[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（2）：148-149.

[3]王大偉.上腹部手術(shù)并發(fā)胸腔積液17例報(bào)道[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（15）：120.

[4]吳二斌，陳青，郭子健，等.124例肝癌切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液的非條件 Logistic 回歸分析[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：146.

[5]袁平，鄭安杰，劉雪梅，等.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液引流中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（24）：120.