侯 勇

成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院，四川成都 610011

足部聯(lián)合性損傷也就是足部多發(fā)骨折，屬于跖跗關(guān)節(jié)損傷合并中足骨折中的一種足部損傷，治療難度高[1]。足部聯(lián)合性損傷患者若出現(xiàn)明顯損傷時，其所伴隨的其他損傷就不一定明顯，且損傷程度也各有不同。正是因為足部聯(lián)合性損傷的復(fù)雜性以及診斷的困難性，導(dǎo)致出現(xiàn)誤診的概率過高，尤其是對足部出現(xiàn)腫脹和瘀斑的患者[2]。2011年2月—2013年1月,該院根據(jù)多年的足部聯(lián)合性損傷診治經(jīng)驗，對足部聯(lián)合性損傷疾病的診斷和治療方法進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的足部聯(lián)合性損傷患者中選取21例，其中男14例，女 7例，年齡 16～47歲，平均年齡（28.45±2.87）歲，病程為 2 h～6 d。經(jīng)過初級診斷后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)12例，右側(cè)9例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 足部聯(lián)合性損傷主要是因為外界重物撞擊所導(dǎo)致的，若是只依靠患者的臨床表現(xiàn)以及一般的影像學檢查方法來對患者的足部聯(lián)合性損傷情況以及病情進行診斷，不僅無法正確地診斷出患者的病情，還會出現(xiàn)誤診，延誤患者的治療時間。不僅如此，患者損傷部位進行消腫治療后，疼痛感會相對減輕，受傷部位也會出現(xiàn)變化，不僅縮小且局限化。當醫(yī)生診斷患者發(fā)生了 足部聯(lián)合性損傷時，就必須對患者進行近一步的影像學檢查，還要對患者的體格檢查的記錄進行核對。因此，鑒于足部聯(lián)合性損傷的復(fù)雜性，在對足部聯(lián)合性損傷患者進行檢查時，就必須在MRI、CT及三維重建的檢查結(jié)果上對患者的損失程度進行評估。

1.2.2 手術(shù)治療 在對足部聯(lián)合性損傷患者進行治療時，必須堅持恢復(fù)患者關(guān)節(jié)面、足拋物線外形、內(nèi)外側(cè)足弓的原則。傳統(tǒng)的單一手術(shù)治療方法需要將患者的軟組織剝離，但是由于軟組織面積過大，因此安全、完整剝離的難度系數(shù)比較高，也容易增加患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的可能性。醫(yī)生在對足部聯(lián)合性損傷患者制定手術(shù)方案時，應(yīng)該從患者具體損傷情況出發(fā)，著重考慮復(fù)位和固定組織結(jié)構(gòu)所需的足弓顯露面積。為了滿足以上要求，該院一般都是采用內(nèi)外側(cè)雙切口。

①內(nèi)側(cè)切口：在與踇長伸肌內(nèi)側(cè)平行處行一切口，切口以近側(cè)距骨為起點，經(jīng)舟骨粗隆，直到第一跖骨中段終止。將患者的表皮掀開，主要是牽開脛骨前肌肌腱到內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底 的這段距離的皮膚，讓患者的踇長伸肌充分的暴露。醫(yī)生從患者的踇長伸肌和脛骨前肌之間進入，將距骨、舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底暴露在術(shù)野中。在進行手術(shù)時，臨床醫(yī)生要觀察患者足內(nèi)側(cè)柱是否出現(xiàn)短縮，若出現(xiàn)短縮，可以采用克氏針將足內(nèi)側(cè)楔骨骨塊進行復(fù)位并固定，然后再將足舟骨背側(cè)骨塊復(fù)位在足舟楔關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)之間。固定方法是：先用4枚螺絲釘將患者的10孔手足外科鋼板的兩端固定在足楔骨及距骨處，再用2枚螺絲釘將鋼板的中段固定在足舟骨外側(cè)骨塊，對患者的復(fù)位情況進行檢查，復(fù)位成功則采用3.0雙頭加壓螺絲釘將患者骨折的足楔骨及舟骨進行固定。在手術(shù)過程中，醫(yī)生要特別注意患者內(nèi)側(cè)足弓的恢復(fù)預(yù)后，為避免因足舟骨骨折壓縮而導(dǎo)致手術(shù)效果不佳的情況出現(xiàn)，可以在患者足內(nèi)側(cè)柱用鋼板進行固定，減少患者足舟骨復(fù)位難度。

②外側(cè)切口：外側(cè)切口主要是采用L形肌肉顯露方法，這樣的顯露方法可以避免損失患者的伸趾短肌，還可以加快患者的愈合速度。切口從腓骨肌腱鞘的背側(cè)開始，經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)，止于肌肉起點。然后沿著跟骨的方向，從前一直往背側(cè)將皮膚剝離，這樣就可以將術(shù)野充分暴露。若患者的骰骨骨折屬于粉碎性骨折，則需要在骰骨外側(cè)骨塊處釘入1根克氏針，并掀起患者的外側(cè)骨塊，將患者的骰骨內(nèi)側(cè)骨塊及第四跖跗關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面進行復(fù)位。對患者復(fù)位情況進行檢查后，復(fù)位成功則需要再將患者的骰骨外側(cè)骨塊進行復(fù)位，并用3.0雙頭加壓釘將骰骨固定。若在手術(shù)過程中出現(xiàn)了跖跗關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，就需要用克氏針對其進行固定。在術(shù)中，醫(yī)生要特別注意患者足外側(cè)柱的恢復(fù)情況，根據(jù)患者的情況來決定是否需要給予患者外固定架，這樣可以讓患者更好地恢復(fù)。

③術(shù)后處理：在術(shù)后3周，醫(yī)生要將患者足部的縫線拆除，并進行加壓包扎3周的時間，還要給予患者無負重石膏固定6～8周。醫(yī)生要在術(shù)后6周，將患者足部的克氏針取出來，指導(dǎo)患者進行無負重足部康復(fù)訓(xùn)練。在術(shù)后12周，將鋼板取出，指導(dǎo)患者進行負重行走康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價標準

采取AOFAS中足功能評分系統(tǒng)對患者的康復(fù)情況進行評分，主要是從主觀和客觀兩個方面來對患者足部功能、疼痛感和對位對線情況進行描述，滿分為100分。分級標準：優(yōu)≥90分，80分≤良≤89分，70分≤合格≤79分，60分≤差≤69分。

2 結(jié)果

在術(shù)后6個月的隨訪中，根據(jù)AOSAS中足功能評分系統(tǒng)對患者的康復(fù)情況進行評分，其中優(yōu) 6例 （28.6%），良 11例（52.4%），合格4例（19.0%），總有效率為81.0%。所有患者在經(jīng)過1年的康復(fù)訓(xùn)練后，都可以正常負重行走。如表1。

表1 足部聯(lián)合性損傷患者的康復(fù)情況

3 討論

3.1 總體概述

足部聯(lián)合性損傷是常見的足部損傷疾病，且因其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，診斷和治療的難度高。若足部聯(lián)合性損傷患者未得到及時地治療，將會使足部遺留下功能缺陷，嚴重影響到患者的正常生活和工作[3]。即使患者及時地診斷出發(fā)生了足部聯(lián)合性損傷，卻未進行正確的手術(shù)治療，會導(dǎo)致患者的足部解剖和功能被改變，出現(xiàn)僵直癥狀且推動力也會相應(yīng)的減弱，嚴重影響到患者足部日后的負重行走功能[4]。到最后，為了方便行走，只有去進行關(guān)節(jié)融合，由此就增加了患者的痛苦，且增加了經(jīng)濟負擔。

3.2 診斷方法

人體足部關(guān)節(jié)眾多，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若對足部聯(lián)合性損傷患者只進行X線平片檢查，只能夠顯示出患者足部損傷的大致情況。而且由于足部聯(lián)合性損傷是由于高能量的撞擊而導(dǎo)致的，因此僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及一般的影像學檢查方法是無法具體的診斷出患者的具體損傷情況[5]。因此，在對足部聯(lián)合性損傷患者進行診斷時，要全面的對患者進行檢查。要對患者損傷的具體情況進行了解，如患處是因為直接暴力造成，還是因為間接暴力造成，腫脹情況如何。醫(yī)生還要對患者進行常規(guī)的消腫治療，但是要注意在經(jīng)過消腫治療后，患者的疼痛感會相對減輕，受傷部位會出現(xiàn)變化，不僅縮小且局限化[6]。為了提高足部聯(lián)合性損傷患者的診斷正確率，醫(yī)院一般都要采取MRI、CT及三維重建檢查方法對患者進行檢查，再根據(jù)所得出的影像對患者的損失情況進行診斷[7]。

3.3 治療方法

傳統(tǒng)的單一手術(shù)治療方法的治療效果不佳，這是因為該手術(shù)方法需要將患者的軟組織剝離，容易增加患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的概率[8]。為了提高患者的康復(fù)率，該院經(jīng)過綜合比較后，一般采取內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)方法。在經(jīng)過手術(shù)時，醫(yī)生要特別注意維持患者的解剖復(fù)位情況，還要對患者的內(nèi)外側(cè)縱弓短縮情況進行矯正，以此來恢復(fù)患者的足弓[9]。在對患者切口進行縫合時，要采用可吸收的縫線，這樣可以加快修復(fù)患者撕裂的關(guān)節(jié)囊和韌帶。

3.4 治療預(yù)展

足部聯(lián)合性損傷的治療仍然是醫(yī)學研究的重要難題，因為足部聯(lián)合性損傷患者往往會伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，不僅解剖難度大，而且若沒有得到及時的處理和治療，會遺留嚴重的缺陷[10]。因此，早期的診斷和治療是提高足部聯(lián)合性損傷患者康復(fù)率的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的具體損傷情況，制定科學的治療方案，可以更好地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)面和足部的拋物線外形，也可以讓患者的內(nèi)外側(cè)足弓恢復(fù)正常。對足部聯(lián)合性損傷疾病的診斷和治療方法進行歸納總結(jié)，可以為足部聯(lián)合性損傷患者提供更多的治療經(jīng)驗，提高患者的康復(fù)率。

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