張 旸

四川省骨科醫(yī)院膝關節(jié)鏡科,四川成都 610041

膝關節(jié)粘連是膝部骨折后因固定時間過長、手術創(chuàng)傷等引起的一種常見并發(fā)癥，與關節(jié)囊攣縮、關節(jié)僵硬等的發(fā)生有密切關系，不僅嚴重影響了骨折患者的康復，對于其生活質量也有著較大影響。針對患者膝關節(jié)粘連的臨床治療目前主要以康復訓練結合關節(jié)鏡下治療為主，關節(jié)鏡治療能夠改善患者粘連狀況，通過支持髕骨和松懈髕上囊實現對患者術后康復的改善與促進，具有很好的臨床應用效果[1]。為觀察中西醫(yī)康復訓練結合關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)粘連的臨床療效，該研究選取2009年5月—2012年12月入該院進行治療的膝關節(jié)粘連患者40例為研究對象，并進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取來該院進行治療的膝關節(jié)粘連患者40例為研究對象進行回顧性分析，納入研究患者均經過臨床確診且同意參與研究，其中男23例，女 17例，年齡 19～47歲，平均年齡（23.4±3.1）歲，病程5～18個月，平均病程（10.3±2.1）個月，其中左膝患者 21例，右膝患者19例?；颊吖钦劬唧w情況：脛骨平臺骨折12例，髕骨骨折7例，脛骨踝間骨折3例，股骨踝上骨骨折4例，骨折后制動時間過長4例，股骨中下段骨折10例，患者臨床表現均以曲膝功能障礙為主，曲膝度數24～73°，平均曲膝度數 （41.3±2.2）°，7例患者伸直受限，其余正常。

1.2 治療

所有患者均采取中西醫(yī)康復訓練和關節(jié)鏡下治療。關節(jié)鏡下治療儀器選用上海金宏醫(yī)療器械公司生產的XJ0004型號stryker關節(jié)鏡系統，30°直徑5 mm，外徑 5.7 mm可旋轉，內窺鏡70°，攝像廣角關節(jié)鏡三晶片攝像系統。方法：患者行硬膜外麻醉，采取仰臥位，記錄其術前關節(jié)活動度和髕骨移動角度情況，對比手術前后變化。在患者大腿根據上氣壓止血帶，手術開始后輕柔按摩增加其活動度，然后在關節(jié)內注入生理鹽水，擴張關節(jié)腔和髕上囊。現對患者患部進行鏡檢，觀察視野內粘連與滑膜組織情況，對髕上囊、內外側間隙、間溝按順序進行探查，對患者關節(jié)情況進行觀察和判斷。關節(jié)內出現散狀白色纖維條索組織為輕度，分布密集且韌帶、半月板均被覆蓋等為重度[2]。觀察完畢后，剝離松解關節(jié)囊、內外側間隙、間溝等部位，盡量確保清除干凈后退出。通過手法松解曲膝關節(jié)，力度循序漸進，根據患者反應適當調節(jié)，直到獲得滿意的松解效果。術后在患者關節(jié)腔內注射布比卡因、醋酸曲安奈德，并做好加壓包扎工作。

中西康復訓練：患者康復期間訓練結合中藥浸泡治療?？祻陀柧殢男g后當日即開始，先進行股四頭肌收縮練習，3次/d，15～20 min/次，持續(xù)到療程結束。根據患者耐受情況設計訓練方案，耐受低患者訓練量小，耐受較好患者可早日進行負重行走，每天兩次每次25～30 min。使用透骨草、五加皮、伸筋草、莪術、三棱、牛膝、海桐皮、紅花、蘇木等中藥材進行熬制，浸泡熏洗患者患部，并進行適當的曲膝功能練習，結合醫(yī)師的被動手法幫助訓練，每日浸泡擦洗兩次，時間35～40 min，有需要者可使用CPM機進行強化訓練。對伸膝障礙患者增加伸展和壓腿訓練。訓練期間，要實時根據患者耐受變化情況與康復情況合理調整訓練計劃，確保在患者可承受范圍內，結合使用按摩手法和理療等配合訓練，對于出現疼痛患者合理應用止痛藥，確?；颊叩脑缛湛祻汀?/p>

1.3 療效判定

根據治療前后患者膝關節(jié)活動度變化情況和關節(jié)狀態(tài)評定情況制定優(yōu)、良、差三個療效評定等級。優(yōu)：患者關節(jié)活動度＞120°，無跛行和疼痛，關節(jié)功能恢復正常；良：患者關節(jié)活動度90～120°，無跛行，偶爾疼痛，關節(jié)功能有所恢復；差：活動度＜90°，有跛行、疼痛等，關節(jié)活動受限嚴重。

1.4 統計方法

所得數據均使用SPSS17.0軟件進行統計分析，均數標準差以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

在治療3～5個月后，患者曲膝度數為90～130°，平均曲膝度數為（104.3±4.7）°，與治療前平均曲膝度數（41.3±2.2）°相比，平均增加 70°左右，前后差異有統計學意義（P＜0.05，t=5.049）。 術中治療時4例患者出現關節(jié)腔積血現象，穿刺治療后好轉，未出現感染、骨折等其他嚴重并發(fā)癥。跟蹤隨訪發(fā)現，患者膝關節(jié)功能恢復情況為達到優(yōu)患者31例，比例77.5%，良患者8例，比例20%，差患者1例，比例2.5%；與治療前患者膝關節(jié)情況進行比較，前后對比差異有統計學意義（P＜0.05，χ2=12.735），中西醫(yī)康復訓練結合關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)粘連臨床效果較好，患者滿意度高。見表1。

表1 治療結果對比[n（%）]

3 討論

對膝關節(jié)粘連患者應用關節(jié)鏡下治療需要針對其功能障礙和粘連情況做優(yōu)質處理操作，對于醫(yī)師臨床經驗要求較高，術中處理時，根據患者病情表現與特征在手術方法上的應用也各自不同，但是最終目的都是以最大限度的清除患者關節(jié)內的粘連為目的，因此，圍繞這一中心，臨床手術操作要嚴格、準確，手術方法的選擇要慎重、合適[3]。臨床處理時股四頭肌的關節(jié)鏡下處理難度較大，關鍵就在于對髕上囊、關節(jié)內粘連做好松解，該次治療中對髕上囊、內外側間隙、間溝等的剝離松解采取了從上到下、由內而外的方式，不僅避免了遺漏等情況的發(fā)生，且在狹小的操作空間內，最大程度的減少了鏡頭、刨削器的騙飯移動操作，避免影響操作的準確性，給患者患部帶來傷害[4]。髕上囊等部位的有效剝離松解很好的規(guī)避了可能會產生了軟組織損傷，對于降低術后血腫發(fā)生率也有積極作用，手術效率上得到了提升。此次治療結果顯示，患者術后并發(fā)癥發(fā)生幾率低，嚴重并發(fā)癥未出現，這與術中的嚴格操作有著密切關系[5]。在關節(jié)鏡下清除患者粘連，最大程度做到了干凈清理，臨床研究顯示這對于降低粘連的復發(fā)率有重要影響，此次治療跟蹤隨訪期間并未有患者出現再次復發(fā)，與術中徹底清除關系較大。

康復訓練是提升患者康復質量的重要影響因素，對于臨床療效有重要影響。該次治療采取中西醫(yī)康復訓練，對于患者進行中藥浸泡熏洗配合康復訓練，取得了不錯的效果。術前患者曲膝度數 24～73°，平均曲膝度數（41.3±2.2）°，術后曲膝度數 90～130°，平均曲膝度數為（104.3±4.7）°，平均增加 70°左右，前后差異有統計學意義 （P＜0.05），數據顯示患者膝關節(jié)功能得到了良好的恢復。康復訓練中正確、有效的指導和結合患者康復情況設計針對性訓練計劃是提升康復直來那個的關鍵，疼痛、訓練不當等都會影響患者關節(jié)康復效果。中藥浸泡熏洗能夠改善患者患部血液循環(huán)，加速新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)，起到通經活絡、調節(jié)氣血的作用，配合改善其關節(jié)活動度的訓練為其膝關節(jié)的功能恢復創(chuàng)造了良好的條件[6]。中西醫(yī)康復訓練促進了患者膝部關節(jié)損傷組織的恢復與再生，在康復期內，應用效果顯著，且安全性高，不良反應，無疑是值得推崇的。

綜上所述，中西醫(yī)康復訓練結合關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)粘連臨床應用安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，能夠顯著改善患者生存質量，促進其膝關節(jié)功能的康復。

[1]崔國慶,傲英芳,田德祥,等.關節(jié)鏡與切開松解治療嚴重膝關節(jié)粘連的比較[J].中華骨科雜志,2009（19）:585-586.

[2]張春禮,李明全,曾智俠.嚴重膝關節(jié)粘連的關節(jié)鏡下松解術[J].中華骨科雜志,2011（21）:311.

[3]陳海霞,饒珍寶,杜杏利.早期功能鍛煉對膝關節(jié)鏡下半月板手術患者功能恢復的影響[J].護理學雜志,2012,19(16):72-73.

[4]周敏萍,馮宗權,林玉英.人工膝關節(jié)置換術患者的康復訓練及護理[J].中國康復理論與實踐,2010,10(2):109-110.

[5]敖英芳,曲綿域,田德祥,等.合并嚴重關節(jié)周圍損傷致膝關節(jié)纖維性僵直的治療[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1996（2）:11-14

[6]梁英,李鵬,肖良晉,等.膝關節(jié)骨關節(jié)炎的綜合康復治療[J].中國康復,2005,20(2):106.