顏玉紅

四平市第四人民醫(yī)院藥劑科，吉林四平 136000

抗菌藥物是治療感染不可缺少的藥物， 目前臨床不斷應(yīng)用各種療效好、低毒性的抗菌藥物，使臨床用藥可選性大大增加。但因臨床上不合理的使用，細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重。該研究2012 年1月—2012 年12 月對7 800 張?zhí)幏竭M(jìn)行抗菌藥物使用情況分析，探討門急診對于抗菌藥物使用的合理性及變化情況，以為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用抗菌藥物提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

隨機(jī)抽取門急診處方共7 800 張，依據(jù)衛(wèi)生部最新《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)資料，將使用抗菌藥物處方進(jìn)行分類、整理及統(tǒng)計分析，包含項目有使用抗菌藥物種類，使用率、DDDs（該藥品消耗量/該藥品 DDD 值），以及合理使用二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物的比例，同時對抗菌藥物的用法、用量、配禁忌，合并用藥等情況進(jìn)行評價。

表1 使用頻率前8 位抗菌藥物類別

表2 使用頻率前10 位抗菌藥物的品種

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥的使用率及聯(lián)用情況

7 800 張?zhí)幏疆?dāng)中采用抗菌藥物處方有1 975 張，占所查處方數(shù)為39.5%，其中，單種抗菌藥物處方為2 730 張，2 種聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的處方894 張，3 種聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的處方17 張，不合理應(yīng)用抗菌藥物的處方187 張， 分別占應(yīng)抗菌藥物處方總數(shù)的 35 %、11.46 %、0.21 %、2.39 %。

2.2 不合理使用抗菌藥物的情況

在7 800 張?zhí)幏街校?03 張?zhí)幏綄儆诓缓侠硎褂?，占抗菌藥物處方?10.28%，見表3。

表3 不合理使用抗菌藥物情況

表4 DDDs 排序前10 的抗菌藥物

3 討論

該次抽查處方結(jié)果表明該院門診、 急診處方抗菌藥物使用率為39.5%，低于衛(wèi)生部最新規(guī)定的45%[1]

使用率的要求，第三代頭孢菌素使用率較高，這可能與部分臨床醫(yī)生不根據(jù)病原菌檢測，單憑經(jīng)驗選擇高端，廣譜抗菌藥物有關(guān)。 該院在2012 年針對特殊使用的抗菌藥物制定了一系列相關(guān)規(guī)定，并加強(qiáng)了臨床藥師對抗菌藥合理使用的監(jiān)督指導(dǎo)，第四代頭孢菌素的使用頻率明顯下降，品種數(shù)也明顯減少。 其中給藥方案、重復(fù)用藥，溶媒不當(dāng)、拮抗作用、熬合作用一集不良反應(yīng)等是不合理處方的主要表現(xiàn)。

3.1 給藥方案

在抽查的處方中發(fā)現(xiàn)青霉素G 鈉的日劑量1 次/d 2 靜滴，β-內(nèi)酰胺類對大多數(shù)細(xì)菌的抗菌后效應(yīng)（PAE）較小，殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過所對細(xì)菌的最低抑菌濃度{MIC}的時間，即 T>MIC。 β-內(nèi)酰胺類的血漿半衰期對 T>MIC 有影響[2]。 多數(shù)青霉素的血漿半衰期約為30~60 min,故青霉素G 鈉的日總量應(yīng)分4 次給藥方能維持有效的血藥濃度。

3.2 重復(fù)給藥

通過該次分析發(fā)現(xiàn)該院門急診二連用藥有許多不合理之處，如注射用青霉素與阿莫西林顆粒聯(lián)用，療效不一定增加，應(yīng)為兩者競爭作用靶位而產(chǎn)生藥理拮抗，使毒性增加。 又如，口服克拉霉素同時靜脈滴注青霉素，因青霉素為殺菌劑，在細(xì)菌的繁殖期起作用，而克拉霉素是抑菌劑，抑制了細(xì)菌的繁殖，青霉素起不到殺菌作用，從而影響了療效，還易引起細(xì)菌耐藥。 氨芐西林+青霉素鈉屬同類品種， 羅紅霉素+克林霉素同時使用也屬于同類品種聯(lián)用，其作用部位相同，非常有機(jī)會競爭同一部位而導(dǎo)致拮抗現(xiàn)象發(fā)生，造成藥效降低以及發(fā)生不良反應(yīng)，可引發(fā)正常菌群失調(diào)，易繼發(fā)真菌感染，所以不宜聯(lián)用。 門診患者多為輕中度疾病，療程短的特點，多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)經(jīng)驗選藥，而個別醫(yī)生直接選用了第三代頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，用藥起點高，抗菌過寬，影響了患者的正常菌群平衡，容易造成二重感染。

3.3 溶媒不當(dāng)

在所抽查處方中發(fā)現(xiàn)多例青霉素鈉注射液用葡萄糖作溶媒劑，這屬于溶媒不當(dāng)，因青霉素鈉在中性溶液中穩(wěn)定。 酸性或堿性溶液中可加速分解。 葡萄糖注射液屬于偏酸性（pH3.2~5.5）能夠加速青霉素鈉分解，導(dǎo)致其抗菌活性的下降，而且很容易產(chǎn)生致敏產(chǎn)物，造成過敏反應(yīng)的發(fā)生幾率增加，因此靜滴時宜選用中性的0.9%氯化鈉溶液。

3.4 拮抗作用

克林霉素與紅霉素聯(lián)合使用， 因均作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，合用時競爭相同靶位而導(dǎo)致拮抗作用產(chǎn)生，克林霉素與頭孢唑肟聯(lián)合使用，頭孢唑肟為速效殺菌劑，對靜止期的細(xì)菌幾乎不起作用，只對繁殖期的細(xì)菌起作用，克林霉素是細(xì)菌生長效率抑菌劑，兩者聯(lián)用會出現(xiàn)拮抗作用，應(yīng)避免聯(lián)用。

3.5 熬合作用

此類現(xiàn)象主要出現(xiàn)在氟喹諾酮類，如左氧氟沙星與含鎂、鋁的制劑、酸劑、鐵劑等含金屬離子的藥物合用形成熬合物，使左氧氟沙星吸收減少，建議避免同時使用，而應(yīng)間隔幾小時服用。

3.6 不良反應(yīng)

左氟氧沙星與茶堿類合用時，可能由于細(xì)胞素P450結(jié)合部位的競爭性抑制，致茶堿類自肝清除率明顯減少，消除半衰期延長，出現(xiàn)茶堿類，有關(guān)中毒癥狀的，如惡心、震顫、情緒激動等，聯(lián)用時應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和及時調(diào)整劑量。 左氧氟沙星與美洛昔康不宜合用，因喹諾酮類與非甾體抗炎藥合用，可能增加對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，并有發(fā)生驚厥的危險性[3]。 克林霉素+頭孢哌酮+甲硝唑可使偽膜性結(jié)腸炎增加[4]，克林霉素和甲硝唑都對厭氧菌有作用，不應(yīng)同時使用，建議用頭孢哌酮與甲硝唑合用即可。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范[S].衛(wèi)生發(fā)[2000]431 號.

[2]王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京;人民出版社，2006:663.

[3]國家藥典委員會.臨床用藥須知[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:545-564.

[4]顧覺奮.抗生素的合理應(yīng)用[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:182.