徐 輝 方 巖 王遂山 周海云 姬衛(wèi)東 楊青松 劉 琴

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）分布區(qū)的梗死臨床少見，僅占急性缺血卒中的0．6%～3%［1］。雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死更少見。分析3例我院收住的ACA供血區(qū)梗死患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，旨在探討ACA分布區(qū)梗死的臨床特點及發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 病例1：女，43歲。以“行走不能4d”于2012－05－17入院。4d前出現(xiàn)雙下肢無力，不能行走，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)小便失禁，隧入我院。既往有高血壓、糖尿病、腦梗死1次，遺留右側(cè)肢體輕微活動障礙。入院檢查：神志清，表情淡漠，不言語，腦神經(jīng)（－），四肢肌張力增高，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，四肢腱反射（＋＋＋），雙側(cè)Babinski征（＋），小便失禁，心肺（－）。頭顱MRI示：雙側(cè)大腦前動脈供血區(qū)多發(fā)新鮮梗死灶。MRA示雙側(cè)大腦前動脈主干，C1段狹窄。心臟超聲心動圖未見異常。治療14d，雙下肢肌力4級，好轉(zhuǎn)出院。見圖1。

病例2：男，60歲。以“言語不清，四肢活動障礙3d”于2012－07－01入院。3d前勞動時出現(xiàn)一過性反應(yīng)遲鈍，不言語，摔倒在地，持續(xù)半小時緩解，后再發(fā)3次，不能緩解入我院。既往有高血壓史。入院體格檢查：T 38．5°C，神志清，表情淡漠，癡呆狀，混合型失語，右側(cè)鼻唇溝淺，四肢肌張力高，肌力0～Ⅰ級，腱反射（＋＋），雙側(cè)Babinski征（＋），二便障礙，心肺（－）。頭顱 MRI示雙側(cè)額頂葉大面積腦梗死。頭顱MRA：雙側(cè)大腦前動脈，大腦中動脈閉塞，腦動脈硬化。心臟超聲心動圖未見異常。治療2周，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。見圖2。

病例3：男，68歲。以”精神異常15d，加重伴小便失禁3 d”于2012－07－09入院。15d前患者出現(xiàn)迷路，表情呆滯，當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，3d來病情加重伴小便失禁，來我院。既往有高血壓。入院檢查：神志清，欣快，多次問話才能對答，對答不切題，高級神經(jīng)功能減退，腦神經(jīng)檢查正常，四肢肌力，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（－）。心肺無異常。頭顱 MRI示雙側(cè)額頂葉急性梗死，腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶。頭顱MRA示雙側(cè)大腦前動脈、中動脈閉塞，TCD示雙側(cè)大腦前動脈高流速改變。HCY：40．04μmol／L。該患者治療10d，二便和認(rèn)知功能稍好轉(zhuǎn)出院（見圖2）。

圖1 A：DWI示雙側(cè)大腦前動脈供血區(qū)多發(fā)性高信號，提示新鮮梗死灶 B：MRA示雙側(cè)大腦前動脈從左側(cè)頸內(nèi)動脈主干發(fā)出，C1段局限性狹窄（箭頭所示）

圖2 A：DWI示雙側(cè)額頂葉大面積腦梗死。B：MRA示雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈閉塞，腦動脈硬化（箭頭所示）

圖3 A：DWI示雙側(cè)額頂葉急性梗死，腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶。B：MRA示雙側(cè)大腦前動脈、中動脈閉塞，腦動脈硬化狹窄（箭頭所示）

1．2 方法 3例患者分別記錄個人資料、血管危險因素、臨床癥狀、神經(jīng)科檢查、影像學(xué)資料。頭顱 MRI采用西門子1．5T超導(dǎo)型磁共振掃描系統(tǒng)，常規(guī)掃描系統(tǒng)包括SET1WI、T2WI、DWI、MRA。

2 結(jié)果

見表1。

表1 3例患者危險因素、臨床特點及影像學(xué)資料比較

3 討論

目前尚無雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死發(fā)病率方面的研究報道。Kang等［2］報告100例ACA腦梗死患者中僅9例雙側(cè)ACA梗死。提出動脈粥樣硬化是亞洲人最常見的病因，本文著重對臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行討論。

運動障礙是雙側(cè)ACA供血區(qū)梗死最常見的癥狀，其中下肢為主的運動障礙是最常見的癥狀。雙下肢無力可能因雙側(cè)下肢運動皮質(zhì)缺血有關(guān)，而偏癱可能與額上回內(nèi)側(cè)面梗死有關(guān)［3］。3例患者中，2例表現(xiàn)為不同程度的運動障礙。病例1雙側(cè)下肢癱瘓重于上肢，符合ACA分布區(qū)梗死的特點，病例2四肢癱瘓重，該患者雙側(cè)額上回內(nèi)側(cè)面輔助運動區(qū)損害較重。病例3無明顯肢體功能活動障礙。頭顱MRI示額上回內(nèi)側(cè)輔助運動區(qū)未受累。提示額上回內(nèi)側(cè)面是判斷大腦前動脈閉塞患者偏癱的一個重要部位，推測肢體癱瘓程度可能與該部位受損嚴(yán)重程度有關(guān)。由于病例少，尚需大樣本研究探討該部位梗死的面積與肢體癱瘓程度的相關(guān)性。

上述3例雙側(cè)大腦前動脈閉塞患者均有情感障礙，2例淡漠，1例欣快。表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嚴(yán)重的無動性緘默亦是ACA供血區(qū)梗死特征性癥狀，考慮與優(yōu)勢半球額葉內(nèi)側(cè)面、胼胝體和扣帶回受損有關(guān)，上述部位含大量邊緣系統(tǒng)至前額部的聯(lián)系纖維，是主動意志、動機(jī)和行為產(chǎn)生的關(guān)鍵部位［4］。3例患者均有不同程度的淡漠和欣快，可能與額葉內(nèi)側(cè)面，胼胝體和扣帶回梗死有關(guān)。

排尿障礙在ACA梗死區(qū)患者多見，可表現(xiàn)為尿失禁，經(jīng)典觀點認(rèn)為：排尿障礙與旁中央小葉和主動性缺失有關(guān)［5］。3例患者尿失禁均與中央旁小葉受損有關(guān)。

病例1有高血壓、糖尿病、腦梗死史等動脈硬化因素。MRA示雙側(cè)大腦前動脈從左側(cè)主干發(fā)出，C1段局限性狹窄。狹窄部位可能為動脈粥樣硬化斑塊形成，因為無心源性栓子來源的證據(jù)，考慮為C1段狹窄部位栓子脫落造成雙側(cè)ACA分布區(qū)的梗死，屬于動脈－動脈的栓塞。雙側(cè)ACA供血區(qū)散在的斑片狀梗死灶亦支持動脈－動脈栓塞。該患者ACA主干是雙側(cè)ACA梗死的解剖學(xué)基礎(chǔ)。喬雷等［6］分析4例雙側(cè)ACA分布區(qū)梗死后發(fā)現(xiàn)患者均存在ACA解剖變異與ICA或ACA局部狹窄。有血管造影顯示雙側(cè)ACA主干的解剖變異發(fā)生率約占10%［7］。共干前血管病變尤其動脈粥樣硬化栓子脫落伴低灌注時易導(dǎo)致雙側(cè)ACA梗死。病例2患有高血壓，病前出現(xiàn)反復(fù)TIA發(fā)作，后雙側(cè)ACA供血區(qū)大范圍梗死。頭顱MRI示雙側(cè)大腦前動脈供血區(qū)完全性梗死，融合成片狀，顱內(nèi)血管為雙側(cè)ACA閉塞，同時雙側(cè)MCA主干存在嚴(yán)重閉塞性病變。陳紅兵等［8］報道6例雙側(cè)ACA梗死患者中2例雙側(cè)ACA大范圍梗死。顱內(nèi)血管表現(xiàn)為雙側(cè)ACA閉塞，同時雙側(cè)MCA主干存在嚴(yán)重閉塞性病變，推測大動脈狹窄可能為動脈粥樣易損斑塊形成。如急性斑塊事件或近端大動脈栓子脫落造成雙側(cè)大腦前動脈主干急性閉塞，而狹窄的雙側(cè)MCA不能提供有效的側(cè)支循環(huán)予以代償，從而造成雙側(cè)ACA供血區(qū)大范圍梗死。由于心臟超聲未見異常，排除心源性栓塞?？紤]栓子來自動脈，屬于動脈－動脈栓塞，由于血管明顯狹窄亦有低灌注／栓子清除障礙參與其中。病例3頭顱MRA與病例2相似，考慮機(jī)制同為大動脈動脈粥樣硬化斑塊形成，動脈－動脈栓塞，低灌注／栓子清除障礙。

例1存在ACA解剖變異和ACA狹窄并存，病例2、3病存在嚴(yán)重的雙側(cè)ACA和MCA狹窄。提示ACA解剖變異伴ICA或ACA局部狹窄和雙側(cè)ACA和MCA嚴(yán)重狹窄的患者易發(fā)生雙側(cè)ACA供血區(qū)梗死。動脈－動脈栓塞為主要機(jī)制。

［1］Gacs G，F(xiàn)ox AJM，Barnett HJM，et al．Occurence and mechanisms of occlusion of the anterior cerebral artery［J］．Stroke，1983，14：952－959．

［2］kang SY，Kim JS．Anterior cerebral artery infarction：stroke mechanism and clinical－imaging study in 100patients［J］．Neurology，2008，70：2 386－2 393．

［3］王欽，陳偉，林豪杰，等，大腦前動脈供血區(qū)梗死的臨床及 MRI特點分析［J］．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010，18（5），510－514．

［4］Nachev P．Cognition and medical frontal cortex in health and disease［J］．Curr Opin Neurol，2006，19：586－592．

［5］Gelber DA，Good DC，Laven LJ，et al．Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke［J］．Stroke，1993，24：378－382．

［6］喬雷，彭斌，徐蔚海，等，神經(jīng)影像輔助下雙側(cè)大腦前動脈分布區(qū)急性腦梗死發(fā)病機(jī)制研究－附4例病例報道［J］．中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（3）：182－185．

［7］Papantchev V，Hristov S，Todorova D，et al．Some variations of the circle of willis important for cerebral protection in aortic surgery－a study in Eastern Europeans［J］．Stroke，1994，25：1 279－1 281．

［8］陳紅兵，王瑩，楊智云，等，大腦前動脈供血區(qū)梗死患者的臨床分析［J］．中國腦血管病雜志，2011，8（8）：412－417．