翟哲民 胡艷東

河南三門峽市中心醫(yī)院 1）高血壓科 2）ICU 三門峽 472000

臨床上常選用利多卡因來控制室性心律失常，而近年來越來越多的文獻(xiàn)顯示胺碘酮在抗室性心律失常的治療中，有效性及安全性都較高，且具有廣譜抗心律失常作用［1］。我們對我院ICU收治的顱腦損傷合并急性室性心律失?；颊唠S機(jī)選用利多卡因及胺碘酮抗心律失常治療，現(xiàn)將兩種藥物的療效對比如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010－06—2013－06收住三門峽市中心醫(yī)院門診及ICU診斷為顱腦損傷合并急性室性心律失?；颊咧?，除外有嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者；排除由電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)和藥物中毒引起的室性心律失常，以及有利多卡因和胺碘酮用藥禁忌證的患者，共236例納入本次研究。男132例，女104例，年齡30～80歲。表現(xiàn)為單純出現(xiàn)頻發(fā)、多源、多形性室性早搏168例，短陣室性心動過速24例，出現(xiàn)心室撲動、心室顫動44例。

1．2 分組方法 236名患者隨機(jī)分為利多卡因組和胺碘酮組，利多卡因組男64例，女54例，平均年齡（51．9±11．3）歲；心律失常類型：室性早搏80例，短陣室速14例，室撲、室顫24例；胺碘酮組男68例，女50例；平均年齡（52．4±12．8）歲；心律失常類型：室性早搏88例，短陣室速10例，室撲、室顫20例。2組性別、年齡、心律失常類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．3 藥物用量及用法

1．3．1 利多卡因組：對于室撲、室顫，1～2次電除顫同時(shí)，立即給予利多卡因100mg靜推，若無效可于5～10min后重復(fù)追加利多卡因100mg靜推，室撲、室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，可靜滴維持量，利多卡因20～50μg／（kg·min）維持。對于頻發(fā)、多源、多形性室性早搏及陣發(fā)性室性心動過速，立即給予利多卡因靜脈推注1～2mg／kg（一般50～100mg），必要時(shí)10～15min重復(fù)1次，至早搏消失、心律轉(zhuǎn)復(fù)或1h內(nèi)總量達(dá)4．5 mg／kg（或300mg），繼以20～50μg／（kg·min）維持，最大維持量4mg／min。

1．3．2 胺碘酮組：對于室撲、室顫，如1～2次電除顫無效時(shí)，立即給予胺碘酮5mg／kg（或300mg）靜推，以5%葡萄糖注射劑稀釋后快速推注，然后再次除顫，如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮2．5mg／kg（或150mg）靜推，室撲、室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜滴維持量，用量為初始6h內(nèi)以1mg／min速度給藥，隨后18h以0．5mg／min速度給藥；對于頻發(fā)、多源、多形性室性早搏及陣發(fā)性室性心動過速，立即給予胺碘酮150mg靜推，用5%葡萄糖注射劑稀釋后，推注10min，首劑用藥10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可再次給予胺碘酮150mg靜推，用法同前。轉(zhuǎn)復(fù)后可以上述靜脈維持劑量持續(xù)靜滴。

1．4 觀察指標(biāo) 常規(guī)對每位患者行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察神志情況并監(jiān)測生命體征變化，記錄用藥前后及心律失常發(fā)生變化時(shí)的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察時(shí)間不超過72h。評價(jià)2組心律失常患者治療后有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況［1－2］。

1．5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：頻發(fā)、多源、多形性室性早搏減少≥90%，短陣室速消失，室撲、室顫轉(zhuǎn)復(fù)無復(fù)發(fā)；有效：未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，但頻發(fā)、多源、多形性室性早搏減少≥50%，短陣室速或室撲、室顫24h內(nèi)未復(fù)發(fā)；無效：重復(fù)用藥頻發(fā)、多源、多形性室性早搏無明顯減少，短陣室速或室撲、室顫24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作［3－5］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組總有效率比較 利多卡因組總有效率69．49%（82／118），胺碘酮組總有效率84．75%（100／118），2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

2．2 不良反應(yīng) 利多卡因組2例出現(xiàn)精神癥狀，藥物減量后自行好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)短陣室性心動過速，自行恢復(fù)竇性心律；6例出現(xiàn)血壓下降，分別藥物減量或應(yīng)用升壓藥物后好轉(zhuǎn)。胺碘酮組2例出現(xiàn)竇性心動過緩，2例出現(xiàn)短暫Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，藥物減量后逐漸好轉(zhuǎn)，4例發(fā)生靜脈炎，換用中心靜脈后好轉(zhuǎn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 2組有效率比較

3 討論

室性心律失常包括室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動和心室顫動，后三者又稱為惡性心律失常，被認(rèn)為是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［1］。而顱腦損傷患者即使沒有心血管的基礎(chǔ)疾病也好發(fā)各類心律失常，尤以室性心律失常常見。因此，臨床醫(yī)生對此類患者須積極給予抗心律失常治療，以避免心血管疾病的發(fā)生，改善患者預(yù)后。除電復(fù)律等治療方法外，臨床上常用的抗室性心律失常的藥物有Ⅰ類抗心律失常藥物（代表藥物利多卡因）、Ⅱ類抗心律失常藥物（β受體阻滯劑，代表藥物美托洛爾）、Ⅲ類抗心律失常藥物（代表藥物胺碘酮）等。

由于利多卡因在臨床抗心律失常治療中使用時(shí)間較長、經(jīng)驗(yàn)較多，多年來，面對室性心律失常，臨床醫(yī)生往往首選利多卡因［6］。利多卡因?yàn)闉轷０奉惥致樗幬铮?0a前應(yīng)用于抗心律失常治療，分類為IB類抗心律失常藥物。利多卡因選擇性作用于浦肯野氏纖維細(xì)胞，常用于室性心律失常的防治。其能降低自律性，通過抑制4相Na＋內(nèi)流、促K＋外流，致使室顫閾值升高，可用于防治心室顫動；也能相對延長ERP，通過促K＋外流，抑制Na＋內(nèi)流，縮短APD＞ERP，起到消除折返激動的作用［7］。在治療劑量狀態(tài)下，利多卡因?qū)π募〖?xì)胞的電活動、房室傳導(dǎo)和心肌的收縮無明顯影響；血藥濃度進(jìn)一步升高，可引起心臟傳導(dǎo)減慢、房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心臟收縮力和使心排血量下降。隨著對抗心律失常藥物致心律失常作用了解不斷加深，發(fā)現(xiàn)利多卡因致心律失常發(fā)生率高于胺碘酮，甚至可誘發(fā)難治性室性心律失常。利多卡因還有其他一些不良反應(yīng)，如神經(jīng)系統(tǒng)的頭昏、眩暈、惡心、感覺異常、言語不清等，有些患者還會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

胺碘酮是以Ⅲ類藥物作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用［2－3］，能同時(shí)阻滯鈉、鉀通道和L型鈣通道，還能非競爭性阻滯α、β受體。具體作用機(jī)制如下：通過阻滯相關(guān)離子通道，降低竇房結(jié)、浦肯野氏纖維的自律性；通過阻滯Na＋、Ca2＋通道，抑制竇房結(jié)、浦肯野氏纖維的傳導(dǎo)；由于能阻滯K＋通道，長期使用可顯著延長ADP、ERP；還能非競爭性阻斷α、β受體，阻斷T3、T4與受體結(jié)合，擴(kuò)冠脈，降低心肌耗氧及外周阻力。胺碘酮靜脈注射能快速起效（可在靜注5min后起效），對各類室性心律失常均有效。盡管胺碘酮能延長QT／QTC間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速不常見（發(fā)生率＜1%）［7－8］。作為一種廣譜抗心律失常藥物，胺碘酮隨著使用劑量的增加，不良反應(yīng)也增多，包括肺纖維化（較罕見）、影響甲狀腺功能（亢進(jìn)或減退）、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等，靜脈注射有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。靜脈注射可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈、稀釋后緩?fù)啤?/p>

［1］吳宇紅，郭念昆 ．穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)治療致心血管意外的臨床觀察［J］．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（9）：1 265－1 267．

［2］劉揚(yáng)鑒 ．胺碘酮治療預(yù)激綜合征并發(fā)快速性心房顫動45例療效觀察［J］．實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（3）：192－193．

［3］蘇丹霞，胡梅榮 ．胺碘酮治療快速性心律失常的臨床觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，46（2）：84－85．

［4］蔣文平 ．胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18：1－7．

［5］周琳，蔣彬，蔣文平，等 ．胺碘酮對大鼠肥厚心肌細(xì)胞急性電生理作用的研究［J］．中華心血管病雜志，2006，34：164－168．

［6］張闖，郭慧，唐發(fā)寬，等 ．卡維地洛聯(lián)合坎地沙坦對心力衰竭患者血漿N末端B型利鈉肽原濃度的影響［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（36）：36－38．

［7］時(shí)向民，王玉堂，單兆亮，等 ．右心室不同部位起搏對左心室收縮功能的影響［J］．心臟雜志，2012，22（1）：136－137．

［8］時(shí)向民，王玉堂，單兆亮，等 ．舒張期電位在左后分支室性心動過速射頻消融中的作用［J］．臨床心血管病雜志，2012，22（5）：77－79．