徐輝

吉林省吉林市人民醫(yī)院心胸外科,吉林吉林132000

自發(fā)性氣胸臨床上一般分為特發(fā)性氣胸及繼發(fā)性氣胸[1].其中對于繼發(fā)性氣胸多跟患者原患有肺部的基礎(chǔ)疾病相關(guān),且多發(fā)于老年人.而對于特發(fā)性氣胸,則多沒有明顯的肺部相關(guān)基礎(chǔ)疾病,其多好發(fā)生在青少年.對于兩種類型的自發(fā)性氣胸的治療手段均包括有保守治療及手術(shù)治療兩種[2].其中保守治療常有對胸腔進行穿刺抽氣,或胸腔進行閉式引流等,但保守治療一般不能有效地防止氣胸的復(fù)發(fā),經(jīng)保守治療后的首次或再發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率可高達50%以上[3].且有1/3的病人是在治療后的7個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā),而約一半的患者在保守治療后仍然需要進行手術(shù)治療.為了探討自發(fā)性氣胸的手術(shù)指征、手術(shù)方法及治療效果,2010年1月-2012年1月該院外科對自發(fā)性氣胸在確定有手術(shù)指征后,采取手術(shù)治療,取得了較高的治愈率及大大地降低了其復(fù)發(fā)率.

l資料與方法

1.1 一般資料

選取該院外科進行手術(shù)治療的100例自發(fā)性患者的臨床資料,其中男63例,女37例.初次發(fā)病的年齡在12～64歲之間,平均年齡37.5歲.其中右側(cè)發(fā)生氣胸的57例,左側(cè)發(fā)生氣胸的43例.主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣促及胸痛等.首次發(fā)病的患者有46例,第2次發(fā)病的患者有34例,第3次發(fā)病的患者有12例,第4次發(fā)病的患者有8例.其中最多發(fā)病次數(shù)為4次.而發(fā)病后進行胸腔閉式引流的有39例.發(fā)病到手術(shù)的時間為0.56～15個月,平均時間為4.3個月.

1.2 氣胸的手術(shù)指征

①雙側(cè)出現(xiàn)氣胸,漏氣嚴(yán)重、時間長,胸引效果不佳者[4].②出現(xiàn)血氣胸的.③經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后持續(xù)有氣泡從胸管逸出一周以上,不能愈合的;或持續(xù)漏氣>3 d的.④復(fù)發(fā)的病例.因為氣胸復(fù)發(fā)的病例再次復(fù)發(fā)的機會明顯增加.⑤單個巨大肺大泡破裂的,因其會明顯影響病人的呼吸功能,也是需要手術(shù)的.⑥一些特殊要求的病人,如航天員、潛水員等,對心肺要求很高的病人.

1.3 手術(shù)方法

麻醉準(zhǔn)備:對所有患者在雙腔氣管插管下進行全麻,并術(shù)中進行鍵肺單側(cè)通氧.體位準(zhǔn)備:囑患者采取側(cè)臥位并抬高腰橋,使手臂平放向外伸展,使術(shù)側(cè)肋間隙盡量相對性擴大,盡量移開肩胛骨.術(shù)前探查:對于術(shù)前已經(jīng)放有胸管者,在單肺通氧后拔除胸管,準(zhǔn)備好后即可進行外側(cè)的開胸手術(shù).手術(shù)選擇:若是使用胸腔鏡,則需在腋中線的第7或8肋間切一約1.0 cm的小切口,再向里放人胸腔鏡.先用胸腔鏡探查胸腔及病灶區(qū)域,以了解腔內(nèi)的的初步情況,跟據(jù)具體情況再決定是使用胸腔鏡,還是胸腔鏡輔以小切口的微創(chuàng)手術(shù).若是進行胸腔鏡手術(shù),還要在第3和4肋的腋前線間作-1.5 cm的切口,在兩個切口中進行手術(shù)操作.若是進行輔助小切口,應(yīng)在腋中線和腋前線之間的恰當(dāng)肋間作一長約3～5 cm的小切口.手術(shù)進行:借助胸腔鏡及切口詳細(xì)探查腔內(nèi)各肺葉的具體情況,如其壁層胸膜、膈面、縱隔胸膜.對于肺大泡及漏氣部位不大明顯者,應(yīng)用脹肺及試水等的辦法,來確定手術(shù)靶區(qū)和手術(shù)方法.手術(shù)處理:若合并有血胸者,應(yīng)先吸盡腔內(nèi)的積血及血凝塊,再仔細(xì)尋找其出血點,并進行對癥止血.對于無病灶的,應(yīng)用切割縫合器對其肺尖部分切除;而單發(fā)有肺大泡的,應(yīng)先行肺大泡的結(jié)扎術(shù);對于多發(fā)性的肺大泡,或已有肺破裂口的,應(yīng)用切割縫合器對大泡或其破裂口的基底部病灶進行完整的切除,且必要時可用5-0 Prolene的縫合線進行連續(xù)縫合以加固.在對癥處理后,應(yīng)用紗布對第4肋間以上的壁層胸膜進行機械摩擦以至其充血及變粗糙,再在肺表面和壁層胸膜上使用50%的葡萄糖或者滑石粉對其均勻噴灑,以固定胸膜.術(shù)畢后,在上、下胸腔內(nèi)各放置一條或多條引流管引流,并在上管后,常規(guī)接以10～15 cm的H2O柱進以負(fù)壓吸引腔內(nèi)氣體,以幫助肺復(fù)張.

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPASS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,其比率為:比率=所占例數(shù)/總例數(shù)X100%.

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)處理后,對所有100例患者進行120個月的隨訪,隨訪內(nèi)容包括有,患者的臨床病史、胸片及體格檢查.對于自發(fā)性氣胸術(shù)后,有70例患者完全治愈,治愈率為70%;其伴有并發(fā)癥的30例,占30%,其中出現(xiàn)胸腔積液13例,漏氣的時間延長的17例;需要再次手術(shù)的10例,占10%,其中術(shù)后因肺復(fù)張不良而需要再次進行粘連松解術(shù)的6例,術(shù)后因出血過多而需要再次手術(shù)的4例;術(shù)后死亡有5例,病死率為5%,其中因心肌梗死的有

表1 自發(fā)性氣胸術(shù)后的情況

1例,心跳及呼吸驟停的有2例,因呼吸衰竭而死亡的也有2例.在隨訪期內(nèi)呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)氣胸的有3例,復(fù)發(fā)時間在2～115個月內(nèi),最多在6～7月內(nèi),其復(fù)發(fā)率為3%.見表1.

3 討論

目前臨床上,對于有效治愈自發(fā)性氣胸及有效預(yù)防其復(fù)發(fā)的最可靠手段是進行手術(shù)治療[5].而現(xiàn)在在自發(fā)性氣胸手術(shù)中首選胸腔鏡配合進行,其具有獨特的臨床優(yōu)勢[6].其中手術(shù)治療的目的就是尋找漏氣點,對其進行修補或著切除,比如同時存在有肺大泡的患者,則應(yīng)一起進行切除,使得患肺能迅速并有效地復(fù)張和有效預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā).

但即使是進行了手術(shù)治療仍有氣胸復(fù)發(fā)的可能性,且術(shù)后可能具有嚴(yán)重的并發(fā)癥,更為甚者可能會導(dǎo)致死亡.故對于自發(fā)性氣胸,要格外慎重處理,不能有半毫輕心.且在術(shù)中要謹(jǐn)慎避免有潛在病變的遺留,并在術(shù)后應(yīng)采取多種的有效措施進行對癥處理,以促進肺部均勻完全性地復(fù)張,以有效防止氣胸復(fù)發(fā).

[1]Cardillo G,Facciolo F,Regal M,et a1.Recurrences following videothoracoscopic treatment of pnmary spontaneous pneu.mothorax:the role of redo video thoracoscopy[J].Eur J Cardio thorac Surg,2008(19):396-399.

[2]王強,陳躍國,曾吉林,等.基層醫(yī)院開展VATS治療自發(fā)性氣胸23例分析[J].謠部醫(yī)學(xué),2007,1(19):1106.

[3]Lang-laxduns L,DE Kerangal X,Pons F,et a1.Primaryspontaneouspnelllrsothor&:one stage atrnent hy bilateral videothoraeeseopy[J].AnnThorac Surg,2008,70(2):412-417.

[4]Ayed A K,AL Dinh J.The results ofthoraeoseopic surgeryfor primary spontaneous pneumothorax[J].Chest,2009,118(1):235-238.

[5]Sawada S,Watanabf Y,Moriyama S.Video AssistedThoracoseopie Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax[J].Chest,2005,127:2226-2230.

[6]胡學(xué)寧,梁全發(fā),沈振華,等.針行胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2008,21(2):81.