楊青茹 張敬浩 武焱旻 張建廷

徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221009

谷氨酰胺(Glutamine，Gln)作為一種重要的免疫營養(yǎng)物質(zhì)，在維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性、改善腸道免疫功能，降低危重病人腸源性感染，改善危重病人預(yù)后方面，起著十分重要的作用。為了探討丙氨酰谷氨酰胺對腸黏膜屏障保護作用的可能機制，評價其對重癥肺炎腸粘膜屏障及免疫功能的影響，2010年11月—2012年12月期間，該研究對重癥肺炎患者的治療中應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺，觀察其對重癥肺炎患者外周血二胺氧化酶(Diamineoxidase,DAO)及免疫功能指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中心醫(yī)院呼吸科（含呼吸ICU）收治的重癥肺炎患者87例作為研究對象。所有患者均符合2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）共同發(fā)布的成人CAP 診治指南中關(guān)于SCAP的界定[1]，并排除以下情況：嚴重免疫功能低下,免疫缺陷和免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）患者；粒細胞減少癥或正在放化療的患者；肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；重大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷后7 d 內(nèi)；正在使用激素治療且強的松劑量>20 mg/d的患者。其中氣管插管或氣管切開機械通氣的47例，無創(chuàng)通氣的32例，合并感染性休克的35例。

研究對象隨機分為谷氨酰胺組及對照組，其中谷氨酰胺組48 例，年齡（72.13±6.92）歲，體重（64.37±8.08）kg，APACHE II 評分（20.90±5.24）。對照組 39 例，年齡（71.22±6.39）歲，體重（63.19±9.76）kg，APACHE II 評分（21.23±4.70）。

1.2 研究設(shè)計

入選患者隨機分為谷氨酰胺組和對照組,其中谷氨酰胺組48例，對照組39例。入選患者均在入組即刻給予生命體征監(jiān)護和相應(yīng)呼吸支持、抗休克、抗感染、對癥、營養(yǎng)支持等綜合治療。其中谷氨酰胺組在接受上述治療的同時，予丙氨酰谷氨酰胺20 g加入復(fù)方氨基酸500 mL 中，靜滴，1次/d。而對照組僅加用復(fù)方氨基酸500 mL 靜滴，1次/d。所有患者在治療前及治療后第7 天均留取清晨空腹血標本進行檢測。

1.3 觀測指標及方法

1.3.1 腸黏膜屏障功能指標的檢測 采用分光光度法測定DAO 含量。在樣品管中先后加入標本、0.2 mol/L pH 值7.2的磷酸鹽緩沖液、辣根過氧化酶、鄰芳胺甲醇和鹽酸腐胺。在37℃水中孵育30 min 后,用紫外分光光度計在436 nm處測DAO 活性。

1.3.2 免疫功能指標的檢測 ①血清免疫球蛋白IgG 和IgM 水平測定采用BN II 全自動蛋白分析儀進行檢測；②T 淋巴細胞免疫分析采用FAcsclibur 流式細胞儀測定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后腸功能及免疫指標比較，結(jié)果顯示，治療后，對照組DAO 值較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而谷氨酰胺組變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。谷氨酰胺組治療后DAO 值顯著低于對照組治療后水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后對照組血清 IgG 水平?jīng)]有明顯變化，但 IgM 水平增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；谷氨酰胺組 IgG 和IgM 水平均在治療后顯著增高（P<0.05），并顯著高于對照組治療后水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。對照組CD4+和 CD8+淋巴細胞百分比及其比值 (CD4+/CD8+)在治療后均沒有顯著變化 ；而谷氨酰胺組在治療后CD4+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且均高于對照組治療后（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后免疫功能指標變化（±s）

表1 兩組治療前后免疫功能指標變化（±s）

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

項目 對照組治療前 治療后谷氨酰胺組治療前 治療后DAO(U/mL)IgG(g/L)IgM(g/L)CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+4.35±0.86 9.88±1.33 1.02±0.43 29.23±10.54 33.45±10.36 0.91±0.56（4.96±0.79）#10.32±0.89（1.38±0.34）#32.35±10.02 32.09±10.77 1.02±0.78 4.52±1.01 10.45±1.13 1.11±0.45 32.09±11.05 30.07±11.08 1.10±0.65（4.39±0.96）*（13.67±1.67）#*（1.57±0.52）#*（37.64±12.17）#*33.96±10.34（1.27±0.57）#*

3 討論

重癥肺炎時，患者常常出現(xiàn)感染性休克，呼吸衰竭等病理生理狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)下交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致腸粘膜血管收縮，血流減少；全身血壓下降，導(dǎo)致腸道灌注壓降低；休克治療過程中缺血-再灌注損傷；嚴重氧合障礙，使得全身組織缺氧；重癥感染，膿毒癥時組織耗氧量明顯增加；機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況下降，隨之出現(xiàn)免疫狀況下降。以上種種原因，均可以導(dǎo)致腸道粘膜屏障受損，細菌移位甚至發(fā)生腸源性感染，加重全身炎癥反應(yīng)，進而產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致MODS的發(fā)生，嚴重影響重癥肺炎患者的預(yù)后[2-3]。目前的研究，也證實了肺炎與腸粘膜損傷、MODS 的關(guān)系[4-5]。

目前公認的檢測腸粘膜屏障的指標有血二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、內(nèi)毒素、尿乳果糖/甘露糖比值等。DAO 是人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛上皮細胞中具有高度活性的細胞內(nèi)酶。小腸屏障功能障礙時，腸黏膜細胞受損、壞死后該酶釋放入血，或隨壞死脫落的腸粘膜細胞進入腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血漿和腸腔內(nèi)DAO 活性增高而腸粘膜內(nèi)DAO 活性降低[6]。

谷氨酰胺(Gln)是體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，而且是多種物質(zhì)代謝的中介物質(zhì)，為生長迅速的細胞所特需，腸粘膜細胞需要谷氨酰胺作為它的主要能量。Gln 還是谷胱甘肽的前體，而谷胱甘肽有重要的抗氧化作用，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定細胞膜。實驗證明，在腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)中添加Gln，可逆轉(zhuǎn)腸粘膜萎縮，修復(fù)損傷的腸粘膜上皮，改善腸粘膜免疫功能，防止細菌移位。丙氨酰谷氨酰胺是Gln的雙肽制劑，體外穩(wěn)定性良好，進入體內(nèi)可迅速分解為Gln 和丙氨酸，為人體提供Gln。該研究發(fā)現(xiàn) ，對照組患者在治療后DAO 水平有升高，提示重癥肺炎后，全身炎癥反應(yīng)、腸道缺血/再灌注損傷等因素對腸粘膜造成的損壞，雖經(jīng)規(guī)范治療，仍不能短期遏制并逆轉(zhuǎn)。而應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺后，血 DAO 水平較使用前無明顯變化，說明靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺對遏制腸粘膜損傷，保護腸黏膜屏障有一定的作用。

重癥感染時，機體處于嚴重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，胃腸功能損傷，導(dǎo)致消化和吸收功能障礙，使機體處于負氮平衡狀態(tài)。在這種營養(yǎng)不良的狀態(tài)下，免疫球蛋白的合成受到抑制，使血清免疫球蛋白水平降低，補體系統(tǒng)活性和吞噬功能降低[7]；又由于腸道相關(guān)的淋巴組織(GALT)代謝增強，Gln 消耗大大增加，從而降低細胞免疫功能，表現(xiàn)為T 淋巴細胞總數(shù)和輔助／誘導(dǎo)細胞減少。而Gln 是免疫細胞生長、增殖、分化所必須的氨基酸，可參與腸道有關(guān)的各種淋巴細胞、巨噬細胞、分泌性免疫球蛋白等重要能量來源的組合分解，從而降低細菌與腸道粘膜的黏附，保護腸道的免疫功能，進而改善全身免疫狀態(tài)[8]。體外實驗證實，Gln 水平與淋巴細胞增殖及吞噬細胞吞噬能力密切相關(guān)。該研究結(jié)果表明，重癥肺炎給予丙氨酰谷氨酰胺治療后，血清免疫球蛋白水平增高，并高于對照組，同時CD4+和 CD4+/CD8+比值也出現(xiàn)了相同的變化，這與其他研究結(jié)果一致[9-11]。提示應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺使重癥肺炎患者的免疫功能和免疫狀態(tài)得到了改善。

綜上所述，在重癥肺炎患者的治療過程中，應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺后，血 DAO 水平降低，同時血清 IgG、IgM、CD4+，CD4+/CD8+比值升高，說明丙氨酰谷氨酰胺在一定程度上保護了重癥肺炎患者的腸黏膜屏障功能并改善了患者全身免疫功能狀態(tài)。

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