蘇 巍 賈 杰 陳 梅 吉艷云 徐冬艷 李明芬 吳 毅

1.上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201501；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，尤其是在上海、北京等老年人口規(guī)模大、老齡化程度高的城市，其已成為威脅老年人健康的主要疾病之一。腦卒中后老年患者恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一大難題。上肢肌力、肌肉協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)平衡等功能的下降和失調(diào)會(huì)影響患者生活質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)，對(duì)康復(fù)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。為促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提供生活質(zhì)量，該研究對(duì)該院2010年10月—2011年10月期間收治的腦卒中后腕關(guān)節(jié)功能障礙的患者進(jìn)行了肌電生物反饋治療，旨在探討肌電生物反饋對(duì)腦卒中后老年患者腕關(guān)節(jié)功能的影響，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的老年患者80例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例，治療組男24例，女16例；年齡65～86 歲，平均年齡（74.18±7.85）歲；病程 2～6 個(gè)月，平均病程（4.38±1.06）個(gè)月。 患者腕屈肌肌張力（0.38±0.65）級(jí)、伸腕肌肌力（1.10±1.58）級(jí)、上肢 Brunnstrom（2.08±1.33）、改良 Barthel 指數(shù)（38.38±16.77）分。對(duì)照組男34例，女 16例，年齡66～89歲，平均年齡（76.65±7.85）歲，病程 2.3～7 月，平均病程（4.35±1.05）個(gè)月。 患者腕屈肌肌張力（0.25±0.53）級(jí)、伸腕肌肌力（0.88±1.34）級(jí)、上肢Brunnstrom（1.85±1.21）、改良 Barthel 指數(shù)（34.38±16.53）分。 兩組患者性別、年齡、病程、各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱 CT 或MRI 證實(shí)；②無心、肝、肺嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③無心臟起搏器；④首次腦卒中，病程4～6個(gè)月，生命體征穩(wěn)定，年齡60～85歲。⑤內(nèi)側(cè)顳葉、海馬體、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)(SMA)及小腦由MRI 監(jiān)定為未受損。⑥無認(rèn)知障礙[3]（MMSE 評(píng)分>24分），有一定的理解能力和遵從指令的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①引起腕關(guān)節(jié)功能障礙其它疾病，如截肢、骨折、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾??；②有視、聽覺障礙的患者；③無患者或家屬簽署的知情同意書。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施肌電生物反饋治療。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)治療 采用腦卒中后恢復(fù)期的常規(guī)康復(fù)治療主要包括：①緩解肢體痙攣的訓(xùn)練：坐位，患者側(cè)手打開，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸至背屈90 °后支撐于床面；床上坐位，雙手抱膝前后、左右輕搖身體；雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)、單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)；四點(diǎn)跪位訓(xùn)練等。②上肢作業(yè)訓(xùn)練：傳球訓(xùn)練、插木棒訓(xùn)練、患側(cè)手指越過中線夾拾小物體、：麻將、象棋、圍棋等。③輔助器具的使用與訓(xùn)練：腕背伸夾板等。以上常規(guī)康復(fù)治療45 min/次，6次/周，治療6個(gè)月。

1.3.2 肌電生物反饋治療 采用肌電生物反饋治療儀（型號(hào)：SA9800的MyoTrac 雙通道生物刺激反饋治療儀）。治療前向患者說明治療目的及訓(xùn)練方法，以求得到最佳的治療配合效果?；颊呷∽?，將直徑為3.2 cm圓形3個(gè)貼片分別置于橈側(cè)伸腕肌上。位置為：正極置于手背腕橫紋上1 寸，負(fù)極置于前臂背側(cè)中上 1/3，地極在兩者中間，不能接觸其他電極。患者上肢前臂旋前位擺放在桌面或床面上。刺激參數(shù)：?jiǎn)蜗虿?，頻率 50 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時(shí)間 6 s，間歇時(shí)間 9 s。刺激方式：采用自動(dòng)模式，刺激強(qiáng)度（0～60 mA）可調(diào)。 20 min/次，6 次/周，治療 6 個(gè)月。

在治療過程中，使患者掌握“用力—刺激—維持—放松”指令，配合治療，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，EMG 值越小越好。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于治療前、治療4周后、治療12周后、治療16周后、治療24周后和治療48周后各進(jìn)行1次盲法評(píng)估。其中，采用改良Ashworth量表分級(jí)法測(cè)定屈腕肌肌張力；改良Lovett肌力測(cè)定法測(cè)定伸腕肌肌力；上肢Brunnstrom分期的測(cè)定；改良Barthel 指數(shù)測(cè)定日常生活能力。負(fù)責(zé)評(píng)估的人員對(duì)患者的分組情況不知情。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后屈腕肌Ashworth 評(píng)分比較

兩組治療后與治療前比較，屈腕肌Ashworth 評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；治療后治療組與對(duì)照組屈腕肌Ashworth 評(píng)分比較，治療組患者腕屈肌肌張力改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的屈腕肌Ashworth 評(píng)分比較結(jié)果（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的屈腕肌Ashworth 評(píng)分比較結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組n=40治療組n=40t值P組別0.25±0.53 0.38±0.65-0.944＞0.05 t0（0.55±0.23）*△（0.81±0.35）*-3.92＜0.05 t4（0.87±0.22）*△（1.08±0.34）*-3.27＜0.05 t8（1.06±0.16）*△（1.18±0.21）*-2.87＜0.05 t12（1.15±0.41）*△（1.00±0.26）*2.34＜0.05 t16（0.97±0.21）*△（0.81±0.36）*2.43＜0.05（0.99±0.21）*△（0.89±0.11）*2.67＜0.05 t24 t48

2.2 兩組治療后伸腕肌Lovett評(píng)分比較

兩組治療后與治療前比較，伸腕肌Lovett評(píng)分評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組與對(duì)照組伸腕肌Lovett評(píng)分比較，治療組患者伸腕肌Lovett評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的伸腕肌Lovett評(píng)分比較結(jié)果（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的伸腕肌Lovett評(píng)分比較結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組n=40治療組n=40t值P組別0.88±1.34 1.10±1.58-0.686＞0.05 t0（1.23±0.26）*（1.53±0.38）*△-4.12＜0.05 t4（1.52±0.63）*（1.86±0.36）*△-2.96＜0.05 t8（1.89±0.49）*（2.37±0.47）*△-4.47＜0.05 t12（2.32±0.47）*（2.73±0.56）*△-3.54＜0.05 t16（2.49±0.76）*（3.02±0.56）*△-3.55＜0.05（2.48±0.52）*（4.35±1.00）*△-10.49＜0.05 t24 t48

2.3 兩組在治療后上肢Brunnstrom分期比較

兩組治療后與治療前比較，上肢Brunnstrom分期明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組與對(duì)照組上肢Brunn strom分期比較，治療組患者上肢Brunnstrom分期改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的上肢Brunnstrom分期比較結(jié)果（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的上肢Brunnstrom分期比較結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組n=40治療組n=40t值P組別1.85±1.21 2.08±1.33-0.792＞0.05 t0（2.00±0.20）*（2.43±0.34）*-6.89＜0.05 t4（2.38±0.13*（2.88±0.28）*△-10.24＜0.05 t8（2.59±0.67）*（3.25±0.35）*△-5.52＜0.05 t12（2.93±0.86）*（3.63±0.46）*△-4.53＜0.05 t16（3.08±0.73）*（3.81±0.48）*△-5.28＜0.05（3.22±0.62）*（3.64±0.89）*△-2.44＜0.05 t24 t48

2.4 兩組在治療后改良巴氏指數(shù)比較

兩組治療后與治療前比較，改良巴氏指數(shù)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；治療后治療組與對(duì)照組改良巴氏指數(shù)比較，治療組患者改良巴氏指數(shù)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的改良巴氏指數(shù)比較結(jié)果（±s）

表4 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的改良巴氏指數(shù)比較結(jié)果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

對(duì)照組治療組t值P組別34.38±16.53 38.38±16.77-1.074＞0.05 t0（36.89±5.09）*（40.75±6.79）*△-3.01＜0.05 t4（42.35±6.13）*（46.75±6.32）*△-3.16＜0.05 t8（46.93±7.46）*（51.89±6.57）*△-3.15＜0.05 t12（51.31±8.32）*（57.13±8.70）*△-3.05＜0.05 t16（55.02±8.53）*（61.09±8.19）*△-3.24＜0.05（54.03±6.19）*（58.93±8.64）*△-2.91＜0.05 t24 t48

3 討論

肌電生物反饋技術(shù)于20 世紀(jì)60年代被用于治療神經(jīng)肌肉的疾病。其原理是將所采得的肌電信號(hào)，經(jīng)放大、濾波、雙向整流、積分，用積分電壓驅(qū)動(dòng)聲、光、電、數(shù)碼等顯示器件，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢愿兄囊?、聽信?hào)，并反饋給患者，患者根據(jù)這些信號(hào)進(jìn)行有意識(shí)的自身訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制自身不隨意的功能[4]。肌電生物反饋治療儀在該研究中治療效果的機(jī)制可能是：把肌肉電信號(hào)和神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合而促使運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。隨著微弱肌電信號(hào)達(dá)到特設(shè)閾值，讓患者根據(jù)EMG 轉(zhuǎn)變來的視、聽信號(hào)，努力提高肌電水平，達(dá)到降低肌張力，增強(qiáng)拮抗肌肌力，恢復(fù)相應(yīng)肢體功能的目的。Schleneenbaker 等[5]認(rèn)為肌電生物反饋治療可形成個(gè)體化的本體感覺—運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路。治療時(shí)反應(yīng)肌肉活動(dòng)的視聽信號(hào)的特點(diǎn)已經(jīng)和有關(guān)肌肉收縮程度、速率等信息的神經(jīng)編碼對(duì)應(yīng)起來，在受損的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中形成一個(gè)外在性反饋環(huán)，此環(huán)可加強(qiáng)內(nèi)在閉環(huán)系統(tǒng)隨意運(yùn)動(dòng)模式中感覺和運(yùn)動(dòng)的相互作用[6]。

肌電生物反饋治療能提高腦卒中患者（年齡40～75周歲）的偏癱側(cè)的肌力，降低肌張力，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[7-8]。該研究發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋組屈腕肌肌張力在治療16周后、治療24周后與治療8 前比較，肌張力顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

伸腕肌肌力在隨訪6個(gè)月后、治療24周后、治療16周后分別與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。且在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋組伸腕肌肌力與對(duì)照組伸腕肌肌力比較，明顯增強(qiáng)（P<0.05）。這是因?yàn)榉答佇畔⑹悄X細(xì)胞控制肌肉的電信號(hào)，骨骼肌可以隨意控制，肌電信號(hào)的可視性，易被老年患者理解和接受[9]。所以在康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)用肌電生物反饋治療使這種隨意控制更加精細(xì)與持久。

肌電生物反饋治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，使得腦卒中后老年患者的肌力增強(qiáng)明顯，肌張力得以降低，患者的共同運(yùn)動(dòng)減少。朱紅軍等[8]、李志賢[10]等研究均發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋組ADL 能力較對(duì)照組改善更明顯，該研究的結(jié)果跟他們的研究結(jié)果一致。且該研究在肌電生物反饋治療結(jié)束后的6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者的伸腕肌肌力、上肢Brunnstrom分期及ADL 能力的訓(xùn)練效果與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明肌電生物反饋療法可以改善的患者整體功能，其作用與增強(qiáng)肌力、降低肌張力、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的形成相關(guān)[11]。這是由于在康復(fù)訓(xùn)練中，被激活的休眠突觸處建立了新的感覺興奮痕跡，與孫麗[12]等隨訪結(jié)果相一致。

綜上，85例納入患者，在治療隨訪過程中有5例患者中途退出治療，經(jīng)補(bǔ)充又加入5例患者。該次研究表明，常規(guī)康復(fù)治療配合肌電生物反饋治療，能更有效地改善腦卒中老年患者腕關(guān)節(jié)的功能，提高老年患者的生存與生活質(zhì)量。另外，該次研究選取的是60～85周歲的老年患者作為研究對(duì)象，旨在證明經(jīng)過規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，老年患者是否也能取得顯著療效？該次研究表明：康復(fù)治療人員根據(jù)腦卒中老年患者的特性，制定適合他們的康復(fù)方案，并不斷鼓勵(lì)其堅(jiān)持下去，將每天的常規(guī)康復(fù)治療和肌電生物反饋訓(xùn)練融入在日常生活中，經(jīng)過規(guī)范化的康復(fù)治療后得出，不管是治療組還是對(duì)照組的老年患者腕屈肌肌張力等4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)與治療前比較，不但沒有退步反而均有明顯的改善（P<0.05）。

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