李小紅 李運(yùn)武

（廣東省惠州市人力資源和社會(huì)保障局 惠州 516003）

廣東省惠州市的職工醫(yī)保于2001年啟動(dòng)實(shí)施，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先后于2003年和2007年開始試點(diǎn)——由此帶來起點(diǎn)不同、城鄉(xiāng)分割和人群分割。三項(xiàng)醫(yī)保的行政管理與經(jīng)辦管理主體也不統(tǒng)一，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，這又添了一個(gè)管理及經(jīng)辦分割。諸多的分割與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的時(shí)代特點(diǎn)毫無共同之處，注定是權(quán)宜之計(jì)，整合勢(shì)在必行。

惠州市人民政府順勢(shì)而為。2009年5月將新農(nóng)合劃入人力資源社會(huì)保障部門管理，同年7月1日實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理一體化，2011年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。走出了一條“政府主導(dǎo)，制度統(tǒng)一，管理統(tǒng)一，經(jīng)辦統(tǒng)一”的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路。

1 整合制度——從分割走向統(tǒng)一

醫(yī)保“三張網(wǎng)”的建立，為解決各自覆蓋群體的人人享有基本醫(yī)療保障起到了不可否認(rèn)的作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，“碎片化”的制度體系極不適應(yīng)人員流動(dòng)及城鎮(zhèn)化的要求，導(dǎo)致城鄉(xiāng)制度難選擇、“邊緣人”難參保、重復(fù)參保難發(fā)現(xiàn)等一系列問題，有違增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性的制度建設(shè)要求。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保、實(shí)行統(tǒng)一制度和統(tǒng)一管理是解決這一矛盾的必由途徑。

1.1 統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)。按照“不分戶籍、全面覆蓋、統(tǒng)一制度，分檔繳費(fèi)，分別享受，保障終身”的思路進(jìn)行制度整合。

將基本醫(yī)保制度按有無職業(yè)區(qū)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。機(jī)關(guān)企事業(yè)單位人員和本市戶籍的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由單位和個(gè)人逐月繳納醫(yī)保費(fèi)；未參加職工醫(yī)保的本市戶籍城鄉(xiāng)居民和在本市中小學(xué)、幼兒園就讀就托的異地務(wù)工人員子女及駐惠大中專、中職和技工學(xué)校學(xué)生，由個(gè)人按年繳費(fèi)，各級(jí)政府進(jìn)行補(bǔ)貼，并將新生兒納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。到2012年底，參保的城鄉(xiāng)居民達(dá)到253萬人，參保率達(dá)到100%。

1.2 統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)（包括靈活就業(yè)人員）可自主選擇統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的職工醫(yī)保；居民醫(yī)保分檔繳費(fèi)，以家庭（學(xué)校）為單位自主選擇不同的檔次，整合前農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通常為20-30元，城鎮(zhèn)居民中的未成年人60元，成年人120元，整合后統(tǒng)一為A檔個(gè)人繳費(fèi)30元，B檔150元。2010—2013年，自愿選擇B檔的城鄉(xiāng)居民分別為454523人、497499人、542753人、605219人，呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。政府確定的特困人員和各類二級(jí)以上殘疾人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由各縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)。

1.3 統(tǒng)一支付范圍。建立統(tǒng)一的“三大目錄”數(shù)據(jù)庫，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接。

1.4 統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。首先是確定統(tǒng)一的住院起付標(biāo)準(zhǔn)；其次是確定統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保制度的統(tǒng)一，確保了參保人在同一制度下享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，真正做到人員全覆蓋和“同病同治”。

表 基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前后待遇對(duì)比

2 整合職能——從分散走向統(tǒng)一

管理職能的分散，直接導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)投入、政出多門和經(jīng)辦管理效率低下，群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不知所措”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生?！叭y(tǒng)一”的職能整合有效解決了分散管理問題。

2.1 管理職能統(tǒng)一。由市人社部門制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，審計(jì)部門負(fù)責(zé)基金的監(jiān)督，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一管理。

2.2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行集中統(tǒng)一經(jīng)辦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理，行政與經(jīng)辦分離；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立全市統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)管理所，直接將服務(wù)窗口前移。

2.3 基金支付統(tǒng)一。由市級(jí)財(cái)政建立醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理；由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制基金預(yù)算，并建立統(tǒng)一的支出賬戶，通過統(tǒng)一管理確?；鹬С龅陌踩⒏咝?。

3 整合流程——從“傳統(tǒng)”走向“科技”

城鄉(xiāng)制度整合前的惠州醫(yī)保，不僅制度分割、管理分離、經(jīng)辦分散，而且還是傳統(tǒng)的手工操作，職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息不能共享，監(jiān)督也是事后為主。為此，我們用“制度+科技”的手段，將醫(yī)保經(jīng)辦管理從“傳統(tǒng)”手段提升為科技工具，強(qiáng)化經(jīng)辦程序的監(jiān)督，使經(jīng)辦過程在陽光下運(yùn)行。

3.1 優(yōu)化信息系統(tǒng)。將各縣（區(qū)）信息系統(tǒng)整合到市人社信息系統(tǒng)，并延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”、“上下聯(lián)”。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)可持卡結(jié)算，省內(nèi)異地就醫(yī)由市統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，初步解決了異地就醫(yī)不便捷的問題。統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡，并加載金融功能，方便參保人繳費(fèi)和享受待遇，目前全市持卡率達(dá)到90%。實(shí)現(xiàn)了“事在網(wǎng)上辦，錢在網(wǎng)上走”。

3.2 健全監(jiān)管體系。除按相關(guān)政策建立醫(yī)保監(jiān)管體系外于2011年底建成并投入使用社?；痣娮颖O(jiān)察系統(tǒng)，每筆業(yè)務(wù)均在電子監(jiān)察系統(tǒng)的監(jiān)督下完成。該系統(tǒng)設(shè)立若干節(jié)點(diǎn)，出現(xiàn)異常情況自動(dòng)報(bào)警，真正做到了經(jīng)辦的全程監(jiān)督和自動(dòng)監(jiān)督。

4 提升待遇——從單一走向“多重”

2009年，我市建立起包括普通門診、住院、門診特定病種和醫(yī)保補(bǔ)助(重特大疾病)在內(nèi)的基本醫(yī)保“四重保障”，醫(yī)保待遇從單一的住院保障走向兼顧門診和重特大疾病保障。

4.1 普通門診保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用，政策內(nèi)報(bào)銷比例為60%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到45%，年限額最高600元。2012年，門診量達(dá)到2624504人次，統(tǒng)籌基金支付8191.3萬元。

4.2 住院保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策內(nèi)平均報(bào)銷比例達(dá)到80%。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例達(dá)到95%，這一政策發(fā)揮了導(dǎo)向作用，2012年在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者達(dá)158505人次，占各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜?4%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高到30萬元，2010—2012年，享受這項(xiàng)政策的重特大疾病患者共有6762人，統(tǒng)籌基金共支付70059.8萬元，有效減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2012年，全市醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高到65%以上。異地就醫(yī)均可報(bào)銷，經(jīng)轉(zhuǎn)院（含急診）到市外就醫(yī)的與市內(nèi)報(bào)銷比例一致。

4.3 門診特定病種。門診特定病種從無到有，包括各類腫瘤在內(nèi)的重、特和慢病達(dá)26項(xiàng)，年最高限額與職工醫(yī)保統(tǒng)一為0.4萬至5萬元，報(bào)銷比例最高達(dá)到70%。2012年，享受門診特定病種政策的共有24013人，統(tǒng)籌基金支付11531.9萬元，平均每人4802元，滿足了患者的基本醫(yī)療需求。

4.4 醫(yī)保補(bǔ)助(重特大疾病)。

2009年，建立醫(yī)保補(bǔ)助制度，年度個(gè)人自付比例部分醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元的可再報(bào)銷50%；從今年1月1日起起付線下降到1萬元，報(bào)銷比提高到95%（見表）。通過醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇實(shí)現(xiàn)了較大幅度提升。2010-2012年，享受重特大疾病補(bǔ)助的患者2725人，統(tǒng)籌基金共支付2332.1萬元，平均每人補(bǔ)助8558元，有效防止了他們因病致貧、返貧。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）[Z].2007.

[2]廣東省人民政府辦公廳.轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（粵府辦[2003]24號(hào)）[Z].2003.

[3]廣東省人民政府辦公廳.廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案(粵府辦[2012]19號(hào))[Z].2012.