文/朱曉文

朱曉文江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長

城鄉(xiāng)居民“大病保險(xiǎn)”工作的指導(dǎo)意見出臺(tái)以來，各地都在認(rèn)真貫徹，積極推進(jìn)?！按蟛”ｋU(xiǎn)”是按病種，還是按醫(yī)療費(fèi)用界定保障范圍，說法不一，值得思考。通過對(duì)這兩種界定方式的比較分析，本人認(rèn)為，以費(fèi)用界定“大病保險(xiǎn)”保障范圍更趨公平。

一、按病種界定“大病”保障范圍的優(yōu)劣。把危及生命健康、醫(yī)療費(fèi)用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的病種，界定為“大病”保障病種，這種劃分方式的優(yōu)點(diǎn)在于：一是費(fèi)用較易控制，有利于保障基金運(yùn)營的安全性；二是實(shí)踐操作性強(qiáng)，較容易推開；三是突出對(duì)少數(shù)病種的保障，重點(diǎn)支付幾種易導(dǎo)致參保人員陷入“因病致貧、因病返貧”的病種，短期內(nèi)效果明顯。缺點(diǎn)：一是病種的設(shè)定人為因素較強(qiáng)，缺乏客觀的現(xiàn)實(shí)依據(jù)，將唇腭裂、甲亢等病種納入“大病”保障范圍意義不大。二是概念模糊，從20種“大病”病種的設(shè)定可以看出，既要考慮解決高額醫(yī)療費(fèi)用，又要解決一些地方病、常見病，病種設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于制度的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。三是缺乏公平性，參保人員只有患病種范圍內(nèi)的疾病才能得到“大病”保障，而患胰腺炎、淋巴癌、消化道出血之類的危及生命，費(fèi)用很高的“大病”卻得不到保障，有失公允。

二、按費(fèi)用多少界定“大病”保障范圍的優(yōu)劣。指導(dǎo)意見提出以醫(yī)療費(fèi)用額度界定“大病”保障范圍，即以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：一是此種定義重大疾病的做法更能抓住問題的本質(zhì)，它直接從造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用角度對(duì)重大疾病的概念進(jìn)行界定，能有效減少因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生。二是有較強(qiáng)的政策穩(wěn)定性，保障范圍不會(huì)隨著病種的改變而變化，有利于制度的可持續(xù)發(fā)展；三是具有較強(qiáng)的公平性，凡發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，即可納入“大病”保障的范圍。缺點(diǎn)：費(fèi)用快速增長的問題較難控制，有陷入西方高福利主義危機(jī)的危險(xiǎn)性；現(xiàn)階段的國情較難在全國范圍內(nèi)推廣，實(shí)際操作性相對(duì)較差。

三、江蘇省太倉市的實(shí)踐結(jié)果。我省太倉市城鄉(xiāng)居民“大病”保險(xiǎn)按費(fèi)用界定保障范圍，規(guī)定參保人員個(gè)人自付費(fèi)用超過1萬元的可以享受到“大病”保障。2011年，該市有2604人享受到“大病”保障，其中，得到補(bǔ)償前10名患者所患疾病分類為：腦出血、腦損傷共3人，骨髓增生異常綜合癥2人，肝癌1人，白血病1人，腸癌術(shù)后1人，貧血1人，頸椎病1人。2012年，有2144人享受到“大病”保障，其中，得到補(bǔ)償?shù)那?0位患者所患疾病分類為：白血病3人，腦出血3人，消化道出血和穿孔各1人，慢性活動(dòng)性肝炎1人，其他1人?？梢钥闯鱿硎堋按蟛　北Ｕ洗龅募膊〔]有規(guī)律性，簡單以病種界定“大病”保障范圍，部分群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。

基于以上優(yōu)劣對(duì)比和實(shí)踐分析，以及從制度發(fā)展的穩(wěn)定性與可持續(xù)性角度出發(fā)，我認(rèn)為按費(fèi)用確定“大病”保障范圍更加公平。當(dāng)然，在制度設(shè)計(jì)過程中，要堅(jiān)持保障基本，合理確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；堅(jiān)持因地制宜，嚴(yán)格待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置；堅(jiān)持低水平起步，逐步擴(kuò)大范圍，從而有效控制基金支出風(fēng)險(xiǎn)。