文/仇雨臨

仇雨臨中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授

2012年8月24日國(guó)家發(fā)改委等6部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確提出對(duì)城鄉(xiāng)居民“大病”提供制度保障的要求?！按蟛”ｋU(xiǎn)”的核心問(wèn)題是關(guān)于“大病”的界定。具體來(lái)說(shuō)，“大病”是一個(gè)病種概念，還是一個(gè)費(fèi)用概念？是應(yīng)該按照疾病劃分，還是按照費(fèi)用衡量？考察已經(jīng)實(shí)行“大病保險(xiǎn)”的地區(qū)，有的提出20種重大疾病，有的提出40種“大病”病種。2012年9月6日衛(wèi)生部宣布，當(dāng)年要在參合農(nóng)民中全面推開尿毒癥等8類“大病保障”，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類“大病”納入保障和救助試點(diǎn)。到底“大病”應(yīng)該包括哪些疾病，看來(lái)確實(shí)比較難以統(tǒng)一規(guī)范。

筆者認(rèn)為，對(duì)于“大病”的界定，以病種為依據(jù)有一定的局限性和不確定性。究竟哪些疾病應(yīng)該納入“大病”范圍、哪些不納入，很難說(shuō)清楚，且經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)變化之中。如上所述，“大病”到底是8種或12種，還是20種或40種？根據(jù)什么來(lái)劃分？什么叫“大”？什么叫“小”？大病小病的區(qū)分或許可以從醫(yī)學(xué)上來(lái)確定，但恐怕在醫(yī)學(xué)專家當(dāng)中也會(huì)產(chǎn)生分歧。另外，“大病”的范圍是動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的，不是一成不變的。根據(jù)疾病譜的變化，20世紀(jì)初威脅人類健康的主要疾病是急性和慢性傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良及寄生蟲病，在當(dāng)時(shí)來(lái)說(shuō)這些病就屬于“大病”了。但20世紀(jì)50年代后人類疾病譜發(fā)生了根本的變化，危害人類健康的主要疾病是慢性病。2011年中國(guó)居民主要疾病死亡率排名前三位的是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，所以今天的“大病”與50、60年前的“大病”不能同日而語(yǔ)。此外，人為劃分“大病”界限，還會(huì)遺漏掉一些病患。在實(shí)踐中，如果參保人所患疾病沒(méi)有在規(guī)定的“大病”病種之內(nèi)，但確因治療花費(fèi)了大量資金，導(dǎo)致“因病致貧”或“因病返貧”，那么這樣的參保人該不該得到“大病保障”呢？

世界衛(wèi)生組織提出了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”概念，即“一個(gè)家庭的醫(yī)療支出超過(guò)家庭非食品支出以外剩余支出的40%”?？梢姡t(yī)療費(fèi)用支出才是醫(yī)療保障問(wèn)題的關(guān)鍵，醫(yī)療保障的宗旨是避免個(gè)人或家庭因病陷入貧困。在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中也指出“ 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排”，開展這項(xiàng)工作的目的是“解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要”，并且進(jìn)一步確定“高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”。所以，界定“大病”終歸還是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的概念。就其本質(zhì)來(lái)說(shuō)，即使是按照“病種”界定“大病”范疇，最后還是要對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?？梢哉f(shuō)，無(wú)論是按照“病種”界定，還是按照“費(fèi)用”界定，最終的結(jié)果都是費(fèi)用的分擔(dān)或保障，即“大病保險(xiǎn)”是針對(duì)患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用超出了城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力而進(jìn)行的保障。