戴 琳 王惠民

（廈門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 廈門(mén) 361012）

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于廈門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心數(shù)據(jù)庫(kù)，2009-2011年度三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院費(fèi)用明細(xì)。

1.2 研究方法

運(yùn)用Microsoft Excel XP軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)及排序等處理，回顧性分析三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品占比、結(jié)構(gòu)占比、基藥占比及前50名藥品類(lèi)別分布等。

2 藥品管理現(xiàn)狀

2.1 概況

2011年度廈門(mén)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用占比57.59%，住院費(fèi)用占比90.23%，在總費(fèi)用中居主體地位。

2.2 藥占比情況

表1可見(jiàn)，3年來(lái)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥占比比較穩(wěn)定。但從衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》中，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值第40項(xiàng)，“藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45%”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，門(mén)診藥占比偏高，需要加以控制；住院藥占比則控制較好，呈下降趨勢(shì)。

表1 門(mén)診、住院藥占比情況（單位：萬(wàn)元）

表2 門(mén)診、住院各類(lèi)藥品費(fèi)用情況（單位：萬(wàn)元）

表3 人均藥費(fèi)情況（單元：元）

2.3 各類(lèi)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)情況

表2、3顯示，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，住院藥費(fèi)除了成藥費(fèi)有所下降，其他均呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。但是從人均藥費(fèi)增長(zhǎng)情況來(lái)看，全部呈下降態(tài)勢(shì)?？傮w來(lái)看，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品費(fèi)用控制方面做得較好，藥品總費(fèi)用的增長(zhǎng)可能是由于就診人數(shù)增加所致。

2.4 藥品使用結(jié)構(gòu)占比情況

表4顯示，在門(mén)診藥品使用方面，3年來(lái)結(jié)構(gòu)占比下降幅度最大的是抗生素，這與國(guó)家近年來(lái)陸續(xù)出臺(tái)規(guī)范抗生素的使用政策密切相關(guān)，也是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行的結(jié)果。結(jié)構(gòu)占比增幅較大的有循環(huán)系統(tǒng)用藥、血糖調(diào)節(jié)藥和治療精神障礙藥物。究其原因，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提升，高脂、高鹽等不平衡膳食進(jìn)食增加，生活節(jié)奏相對(duì)緊張，代謝綜合征患病率明顯增加。不過(guò)，疾病譜的變化僅是造成循環(huán)系統(tǒng)用藥、血糖調(diào)節(jié)藥費(fèi)增加的一個(gè)方面，另一方面則是藥品應(yīng)用檔次的提升，如新型調(diào)節(jié)血脂藥品、抗血栓藥品和重組人胰島素類(lèi)似物等的大量使用。

在住院藥品使用方面，藥品結(jié)構(gòu)占比降幅最大的也是抗生素，增幅較大的有營(yíng)養(yǎng)治療藥物、調(diào)節(jié)免疫功能藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥及專(zhuān)科用藥等。營(yíng)養(yǎng)治療藥物的增幅與近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)，市面上有著豐富的營(yíng)養(yǎng)制劑可供選擇使用，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，這些因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)治療藥物的費(fèi)用逐年增長(zhǎng)。隨著分子免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和臨床免疫學(xué)的飛速發(fā)展，調(diào)節(jié)免疫功能藥得到大量使用，而多數(shù)免疫調(diào)節(jié)劑的用藥指征卻很模糊，臨床療效不易評(píng)估，未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，未被列入規(guī)范化治療方案，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也對(duì)此類(lèi)藥品沒(méi)有嚴(yán)格控制，導(dǎo)致有些處方超說(shuō)明書(shū)使用，如前列腺炎患者使用注射用重組人干擾素a-2b等，就存在濫用現(xiàn)象。此外，消化系統(tǒng)用藥的結(jié)構(gòu)占比增加，主要與質(zhì)子泵抑制劑的大量使用有關(guān)，據(jù)某醫(yī)院藥劑科人員統(tǒng)計(jì)分析，該院外科病房不合理使用質(zhì)子泵抑制劑較為嚴(yán)重，多存在無(wú)使用指征及超療程使用等現(xiàn)象。

表4 門(mén)診、住院藥品結(jié)構(gòu)占比情況（單位：%）

表5 門(mén)診費(fèi)用排名前50位藥品類(lèi)別分布

2.5 費(fèi)用排名前50位藥品分布情況

從表5、6可見(jiàn)，費(fèi)用排名前50位中，消化系統(tǒng)、抗生素及免疫調(diào)節(jié)劑藥物居多，基藥品種僅占7個(gè)。

3 對(duì)策

以上數(shù)據(jù)和分析表明，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用控制總體較好，具體表現(xiàn)為藥占比相對(duì)穩(wěn)定，人均藥費(fèi)處于下降趨勢(shì)，抗生素的使用趨于合理等，但仍存在門(mén)診藥占比偏高，消化系統(tǒng)用藥、免疫調(diào)節(jié)劑、營(yíng)養(yǎng)治療藥物使用不合理，基藥占比偏低等問(wèn)題。為解決以上問(wèn)題，可從以下幾方面著手：

表6 住院費(fèi)用排名前50位藥品類(lèi)別分布

（1）引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，如通過(guò)投入產(chǎn)出分析評(píng)價(jià)最合適的治療方案或治療效果好、經(jīng)濟(jì)效益高的藥物，并將評(píng)價(jià)結(jié)果在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，以成本最低的藥品消耗達(dá)到最好的治療效果，提高用藥效益的總體水平，控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效。

（2）專(zhuān)題分析，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。以營(yíng)養(yǎng)治療藥為例，可以先分類(lèi)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥和腸外營(yíng)養(yǎng)藥的使用加以比較，找出費(fèi)用增幅排名前列和費(fèi)用排名前列的具體藥物進(jìn)行分析。在門(mén)診方面，可對(duì)用藥人數(shù)、人均藥費(fèi)、次均藥費(fèi)、平均療程、用藥劑量等指標(biāo)加以分析，與說(shuō)明書(shū)及《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南》等對(duì)照并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。在住院方面，針對(duì)排名前列的具體藥物，隨機(jī)抽取使用該藥物的具體病例，對(duì)其適應(yīng)癥、療程、住院日等合理性分析；還可選取相同診斷但未用此類(lèi)藥物的病例對(duì)比分析，比較使用該類(lèi)藥物后，是否減少住院日或復(fù)發(fā)率，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

（3）聘請(qǐng)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)院管理等多學(xué)科專(zhuān)家，組成處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組。定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的住院病歷和門(mén)診處方做出點(diǎn)評(píng)，通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以整改。對(duì)于整改不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對(duì)其不合理費(fèi)用不予結(jié)算。從而指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

（4）利用信息化手段對(duì)臨床用藥進(jìn)行干預(yù)性管理以及合理性輔助管理，從而進(jìn)一步輔助臨床按照藥物使用的有關(guān)政策法規(guī)實(shí)施藥物治療。通過(guò)豐富監(jiān)管手段、改進(jìn)預(yù)警評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)提升監(jiān)管有效性。全面、快速地掌控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品使用情況，使管理精細(xì)化，扼制不良苗頭，防微杜漸。

（5）通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體、公開(kāi)欄等渠道，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。定期向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素使用率、單病種費(fèi)用、人均住院費(fèi)、平均住院日等醫(yī)療信息。通過(guò)信息公開(kāi)，引導(dǎo)患者理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于現(xiàn)實(shí)的輿論壓力和競(jìng)爭(zhēng)壓力之中，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成公開(kāi)公平、積極活躍的良性競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

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