蘇偉逸

(廣西梧州市桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，累及腎臟幾率為100%，腎臟損害表現(xiàn)者達(dá)45%－85%。多見(jiàn)于育齡期女性［1］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道男性狼瘡性腎炎(MLN)臨床表現(xiàn)、預(yù)后等與女性狼瘡性腎炎(FLN)不盡相同。我院采用通過(guò)對(duì)45例不同病理類(lèi)型的男性狼瘡性腎炎患者進(jìn)行治療，對(duì)比近遠(yuǎn)期的治療效果?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院自2000年5月至2011年6月收治的45例男性狼瘡性腎炎患者為研究對(duì)象，年齡28－60歲，病程1個(gè)月至3年。神經(jīng)系統(tǒng)異常1例，發(fā)熱3例，血尿3例，口腔潰瘍5例，關(guān)節(jié)炎7例，貧血7例，腎功能異常8例，皮疹11例。按照2003年ISN/RPS病理分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行分類(lèi)：Ⅰ型，11例;Ⅱ型，14例;Ⅲ型，8例;Ⅳ型，9例;Ⅴ型，2例;Ⅵ型，1例。

1.2 治療方法：Ⅰ、Ⅱ型患者全身對(duì)癥治療;Ⅲ型給予強(qiáng)的松1.0mg.kg－1.d－1，1次/d，每日早晨服用。服用8周后依照病情逐漸減量，每?jī)芍芙档陀谠幜康?0%，將至10mg/d后維持用藥;加環(huán)磷酰胺(CTX)0.5mg/m2體表面積，加0.9%生理鹽水250mL內(nèi)靜脈滴注1h以上，每月沖擊1次，6次之后每3個(gè)月沖擊一次至活動(dòng)靜止1年后停止沖擊，總量低于12g;Ⅳ型患者靜脈注射環(huán)磷酰胺750mg/m2，每月1次，用6次后改為每3個(gè)月1次，共用2年;聯(lián)用強(qiáng)的松1.0mg.kg－1.d－1，1次/d，晨間口服，連用8周，隔日減量1mg，維持6個(gè)月后每周隔日減量2.5－10mg。Ⅴ型患者采用雙重過(guò)濾血漿置換，聯(lián)用環(huán)磷酰胺和甲基強(qiáng)的松龍(MP)，用量分別為：0.5－1.0g/m2，加100mL生理鹽水靜注，每月1次，用6次后改為每3個(gè)月1次，直至病情穩(wěn)定2年后考慮停止CTX治療;甲基強(qiáng)的松龍口服，首次用量16－24mg，分2次口服，2個(gè)月后減量至10mg/d維持;Ⅵ型進(jìn)行血液透析，半年后行腎臟移植。

1.3 療效評(píng)定：完全緩解：臨床癥狀消失，3次以上測(cè)尿蛋白陰性，24h尿蛋白定量＜0.2g，血白蛋白水平趨近正常;顯著緩解：臨床癥狀減輕或消退，血清指標(biāo)接近正常，3次以上24h測(cè)定尿蛋白量＜1g，血白蛋白水平有改善;部分緩解：臨床癥狀緩解，3次以上測(cè)定24h尿蛋白量＜3.5g，血白蛋白有輕微改善;無(wú)效：治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療1個(gè)月、6個(gè)月尿液觀察指標(biāo)變化，見(jiàn)表1。

表1 男性患者治療不同時(shí)間段內(nèi)尿液觀察指標(biāo)變化對(duì)比

2.2 治療不同時(shí)期內(nèi)MLN患者腎臟表現(xiàn)，見(jiàn)表2。

表2 治療不同階段內(nèi)不同病理類(lèi)型MLN患者腎臟表現(xiàn)

2.3 治療前后血液觀察指標(biāo)變化比較，見(jiàn)表3。

表3 治療不同時(shí)間段內(nèi)血液觀察指標(biāo)變化比較(±s)

表3 治療不同時(shí)間段內(nèi)血液觀察指標(biāo)變化比較(±s)

治療1、6個(gè)月后血清蛋白、血－MG、Cr分別比較*P＜0.05

樣本容量 時(shí)間 血清蛋白(g/L) 血－MG(mg/L) 血肌酐(Cr)(umoL/L)45 治療1個(gè)月后 35.64±5.11* 2.03±0.64* 110.31±9.12*45 治療6個(gè)月后 39.22±5.39 1.03±0.10* 90.33±6.11*

2.4 不同時(shí)期治療效果對(duì)比，見(jiàn)表4。

表4 治療1個(gè)月后與6個(gè)月后療效對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)：環(huán)磷酰胺會(huì)引起血白細(xì)胞、血小板減少、惡心嘔吐、脫發(fā)、肝功能受損。強(qiáng)的松會(huì)導(dǎo)致消化道出血、股骨頭壞死、高血壓、血糖高，并發(fā)生感染及精神神經(jīng)癥狀。治療2周內(nèi)10例患者出現(xiàn)以上癥狀，8例綜合兩種以上癥狀;治療3個(gè)月，5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，合并兩種以上者4例;治療6個(gè)月，出現(xiàn)上述不良反應(yīng)者4例，兩種以上者2例。

3 討論

SLE是病因復(fù)雜的全身性自身免疫疾病。發(fā)病后腎臟最易受累，臨床稱(chēng)為之狼瘡性腎炎LN。腎炎的發(fā)展與SLE預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)也是導(dǎo)致SLE患者死亡的主要因素［2］。普遍認(rèn)為，SLE是長(zhǎng)期處于某種環(huán)境中，如病毒感染、紫外線照射或服用藥物等人群或長(zhǎng)期在雌激素的作用下和具有一定遺傳因素的人群所發(fā)生的免疫應(yīng)答異常，引發(fā)B淋巴細(xì)胞高度活躍，并在體內(nèi)大量增值、沉積致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成腎臟受累，最終引起LN［3，4］。其病理表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)多種多樣，可以是無(wú)癥狀性的蛋白尿、血尿或高血壓，甚至為腎病綜合癥，病情漸進(jìn)發(fā)展，到晚期會(huì)發(fā)生尿毒癥。資料中男性主要集中在30－60歲，發(fā)病均較報(bào)道中女性發(fā)病時(shí)間晚(20－26歲)。ISN/RPS分類(lèi)將SLE分為六型，各類(lèi)型之間可以發(fā)生自發(fā)性相互轉(zhuǎn)化，即可自發(fā)從輕度轉(zhuǎn)化為重度，也可以通過(guò)治療從重度轉(zhuǎn)為輕度。彌漫性增生向局灶節(jié)段性轉(zhuǎn)化、系膜型向膜型均轉(zhuǎn)化，而膜型一般很少向其它類(lèi)型轉(zhuǎn)化。這也是Ⅴ型狼瘡性腎炎在臨床診治中比較困難的原因之一。［5］本資料2例Ⅴ型患者，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療基本無(wú)效，6個(gè)月后僅有1例輕微好轉(zhuǎn)。

SLE患者體內(nèi)存在的體液免疫亢進(jìn)，導(dǎo)致血液觀察指標(biāo)顯著高于正常水平，因此可以將血清蛋白、血肌酐等水平的監(jiān)測(cè)作為治療進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)［6，7］。通過(guò)對(duì)45例不同病理類(lèi)型的男性狼瘡性腎炎患者進(jìn)行治療對(duì)比，男性狼瘡性腎炎治療1個(gè)月后，患者尿蛋白量與尿－MG水平較高，血清蛋白，血－MG以及血肌酐水平均較高，男性患者肝損傷程度較為嚴(yán)重。治療1個(gè)月后血尿檢出率、尿蛋白檢出率、肝腎功能受損率分別為31.1%、91.1%、24.4%，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療血尿檢出率、尿蛋白檢出率、腎功能受損率分別為：2%、71.1%、11.1%。由此可知，相應(yīng)的治療能夠有效降低血尿檢出率，并改善腎功能受損情況(P＜0.05)，但長(zhǎng)期治療對(duì)尿蛋白水平的改善效果并不顯著。治療過(guò)程中應(yīng)注意患者的蛋白質(zhì)攝入，尤其是Ⅳ型患者。不同病理類(lèi)型狼瘡性腎炎治療效果也不同［8］。Ⅰ、Ⅱ型對(duì)癥治療，6個(gè)月后25例患者腎功能受損全部改善，血尿檢出率降低顯著。Ⅲ類(lèi)患者治療后腎功能受損全部改善，尿蛋白檢出率低于Ⅱ型患者，這主要與Ⅲ類(lèi)采用加環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療有關(guān)。Ⅵ型患者經(jīng)過(guò)治療部分緩解，治療6個(gè)月后腎臟表現(xiàn)依然不佳。

［1］ 盧珊.60例狼瘡性腎炎的臨床與病理分析［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，569.

［2］ 王春燕，劉偉東，劉章鎖.狼瘡性腎炎患者尿蛋白量與腎臟病理改變相關(guān)性研究［J］.大連醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(29)：533－535.

［3］ 李紅梅.狼瘡性腎炎的病理分型與臨床特點(diǎn)分析［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)，2007.

［4］ 張勇，王秋平，李宗文.影響狼瘡性腎炎預(yù)后的相關(guān)因素研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，8(32)：125－126.

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［6］ 張連云，郭明好，劉云，等.狼瘡性腎炎130例臨床和病理分析［J］.中外醫(yī)療，2010，6(22)：6－7.

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［8］ 張繼強(qiáng)，陳衛(wèi)東，張燕，等.慢性腎衰竭患者不同分期及原發(fā)病血脂變化臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，12(8)：14－16.