馬鈞陽，楊綱華，鐘梅英，盧增停，葉燕紅

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

近年來我科在神經刺激儀引導下行喙突旁入路連續(xù)臂叢神經阻滯應用于前臂手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2012年5月間ASA分級I－Ⅱ級，擇期行前臂手術的患者100例，年齡20－65歲。除外羅哌卡因過敏、穿刺部位皮膚破潰感染、嚴重心肺疾患、穿刺側上肢神經病變或電擊傷、慢性疼痛治療及藥物成癮史、無自控鎮(zhèn)痛泵使用能力者。

1.2 術后鎮(zhèn)痛方法：患者術前均未用藥，所有患者均在神經刺激器(德國貝朗，Braun)引導下行臂叢神經阻滯。

Ⅰ組患者接受喙突旁入路臂叢神經阻滯?；颊呷∑脚P位，上肢放于體測任意舒服的位置，確定肩胛骨喙突并在體表標記。從喙突體表標記向足側2cm，再向內側2cm，將此點作為穿刺點［1］。使用連續(xù)臂叢神經阻滯包中的穿刺針連接神經刺激器，電流強度為1mA，垂直于皮膚進針，當針尖刺入胸小肌和肩胛下肌時，患者有異感向肘以下傳導并出現(xiàn)前臂伸腕肌群、魚際肌顫搐，逐漸調小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當接近臂叢神經血管束，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導管妥善固定于皮膚并加以保護備用。

Ⅱ組患者接受肌間溝臂叢神經阻滯?；颊呷∪フ硌雠P位，頭偏向對側，患側上肢垂直放松平貼身旁，充分暴露頸部。令病人抬頭確定前、中斜角肌間隙。術者左手示指沿間隙下移，直至觸到鎖骨下動脈。示指下壓患者出現(xiàn)手臂麻木感，即可確定此處為肌間溝。再確定頸橫突或環(huán)狀軟骨作一連線，與肌間隙交點即為穿刺點［2］。使用連續(xù)臂叢神經阻滯包中的穿刺針連接神經刺激器，電流強度為1mA，垂直于皮膚進針，當針尖刺入肌間溝時，患者有異感向上臂及前臂傳導并出現(xiàn)肱二頭肌顫搐，逐漸調小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當接近臂叢干，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導管妥善固定于皮膚并加以保護備用。

術畢兩組患者均接電子自控鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.15%鹽酸羅哌卡因100mL，背景輸注速度2mL/h，PCA量1mL，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標：評價和記錄術后0h、4h、8h、12h、16h、24h、36h、48h和60h患者的VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛)，記錄患者術后的脫管率。鎮(zhèn)痛結束4周后通過電話隨訪患者有無手術側肢體感覺、運動障礙。

1.4 統(tǒng)計分析：用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示。一般資料用單項方差分析;VAS疼痛評分的比較，用多個獨立樣本非參數(shù)的Kruskal－Wallis H檢驗。

2 結果

2.1 一般資料：兩組患者的年齡、身高、體重、性別構成、手術時間、麻醉時間等一般資料比較差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

Ⅰ組：患者接受喙突旁入路臂叢神經阻滯;Ⅱ組：患者接受肌間溝臂叢神經阻滯。

2.2 鎮(zhèn)痛評分：Ⅰ組在術后8h、12h、16h、24h、36h的鎮(zhèn)痛評分均優(yōu)于Ⅱ組(P＜0.05);鎮(zhèn)痛結束后拔除導管，所有患者上肢肌力均在3h以內完全恢復;鎮(zhèn)痛結束4周后電話隨訪，所有患者均未出現(xiàn)置管部位感染、血腫及手術側肢體感覺、運動障礙。鎮(zhèn)痛評分結果見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS疼痛評分的平均秩次

2.3 脫管率：Ⅱ組在術后24h、36h、48h的脫管率明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)，脫管情況見表3。

表3 兩組患者術后不同時段脫管率的平均秩次

3 討論

前臂的皮神經包括有前臂內側皮神經、前臂外側皮神經和前臂后側皮神經。前臂內側皮神經來自C8－T1，分布于前臂內側的前面和后面的皮膚;前臂外側皮神經來自C5－C8，分布于前臂前面外側皮膚;前臂后皮神經來自C5－C8，分布于前臂背側皮膚。

前臂手術需阻滯C5－8和T1神經根形成的臂叢的所有支［3］。

肌間溝入路臂叢阻滯容易阻斷臂叢的上干(C5－C6)、中干(C7)，卻對下干(C8－T1)阻滯不全從而導致肘部以下尤其是尺側手術時麻醉效果不佳［3］，且肌間溝入路進針深度較淺，置入導管深度小，加上術后頸部活動等因素會導致脫管率高及導管移位。

腋路臂叢阻滯水平位于臂叢的末端，適用于前臂和手部手術，然而肌皮神經在腋窩處已離開了臂叢神經血管束，Vester－Andersen等報道，腋路臂叢阻滯即使局麻藥量達到80mL仍不一定能將肌皮神經阻滯［4］，故麻醉效果受到影響，常需復合相應單支神經阻滯。雖然腋鞘可放入留置針或導管進行連續(xù)阻滯，但是腋窩部疏松結締組織較多，一旦感染可向前后交通的間隙擴散，引起嚴重并發(fā)癥。

臂叢神經出第1肋后，從喙突內側走向外下，于喙突內下方通過胸小肌深面，迂回繞腋動脈行于腋鞘，各神經位置較集中。于此處行臂叢阻滯可取得相對完善的效果。喙突旁入路臂叢神經阻滯可在神經束平面阻滯所有的神經［3］，成人臂叢距喙突最近處約2.25cm，進針深度平均3.8cm［1］，由于穿刺部位較深，進針時針體容易彎曲，誤入血管，進針角度過于偏內有可能導致氣胸［3］。神經刺激儀引導下可以使定位準確，如果輔助以超聲引導在避免氣胸并發(fā)癥方面應該更為有利。由于導管置入較深且術后局部活動度小，故而脫管及導管移位發(fā)生較少，同時對患者生活影響不大，從而提高患者滿意度。

低濃度的羅哌卡因可產生感覺運動分離作用，在術后鎮(zhèn)痛中使用有良好的鎮(zhèn)痛作用，不會造成患者手術側肢體麻木的感覺，停用連續(xù)阻滯后患者肌力恢復快，術后隨訪未見神經并發(fā)癥。

［1］ Michael F，Mulroy，韓建閣，等譯.區(qū)域麻醉圖解操作指南［M］.第3版.天津：天津科技出版公司，2005.111－125.

［2］ 李仲廉，鄭寶森，王子千，等.神經阻滯學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2001.169－172.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1054－1061.

［4］ Ronald D.Miller，曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學［M］.第6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006.1704－1710.