江麗嬌 鐘佩珍 張晶晶 梁秀娟

股骨干骨折的患者由于在患病期間需要長期臥床，關(guān)節(jié)長期不能活動(dòng)，?？浦R缺乏，以致沒有進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，容易使局部肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織與關(guān)節(jié)廣泛黏連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸功能受限、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，不僅給患者造成痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響患者肢體功能恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量［1］。我科近年來對股骨干骨折術(shù)后患者運(yùn)用科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉方法，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年9月我科收治的136例行股骨干骨折切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者，經(jīng)相關(guān)科室早期治療后轉(zhuǎn)入我科。其中男76例，女60例。年齡20～68歲，平均33.5歲。疾病分類為:股骨上段骨折46例，股骨中段骨折51例，股骨下段骨折39例。所有患者均為一側(cè)單純閉合性骨折，無合并神經(jīng)損傷。將2011年1～10月收治的68例患者作為對照組，將2011年11月～2012年9月我科收治的68例患者作為功能鍛煉組。兩組患者在性別、年齡、病情、手術(shù)方式等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理方法 進(jìn)行常規(guī)的股骨干骨折術(shù)后護(hù)理，內(nèi)容包括定時(shí)切口無菌換藥護(hù)理、體位護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、骨折三期飲食護(hù)理、物理治療如紅外線及中頻、功能鍛煉等，功能訓(xùn)練時(shí)間在術(shù)后1周，傷肢疼痛消失或減輕后行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)等傳統(tǒng)的護(hù)理方法，每天2次，每次20～30 min。

1.2.2 功能鍛煉組護(hù)理方法 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于手術(shù)24 h后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在康復(fù)師的指導(dǎo)下對患者予以早期、系統(tǒng)的功能訓(xùn)練。具體內(nèi)容包括:(1)抬高患肢15～30 cm。(2)行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)，每天2次，每次20～30 min。(3)配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀(CPM機(jī))練習(xí)。練習(xí)時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～90°，以輕微疼痛為原則，一般開始時(shí)在30°左右，以后每天根據(jù)患者的情況逐漸加大5°～10°，每天2次，每次30 min～1 h，至90°時(shí)維持此角度繼續(xù)鍛煉。(4)指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)行傷肢直腿抬高動(dòng)作，每天2次，每次20～30 min。(5)指導(dǎo)患者在床上行騎自行車的動(dòng)作，每天2次，每次20～30 min。(6)扶床下蹲。指導(dǎo)患者在床邊站立，雙手扶住床沿，用力下蹲，每天2次，每次20～30 min。(7)負(fù)重伸膝，患者在踝部吊一個(gè)1～5 kg的沙袋(根據(jù)骨痂的生長情況及骨折端的穩(wěn)定情況來決定沙袋的重量)，指導(dǎo)患者盡量抬高小腿，使小腿與大腿處于同一水平線，每天2次，每次20～30 min。

1.2.3 操作要領(lǐng) (1)行CPM機(jī)練習(xí)時(shí)，一般在術(shù)后48～72 h進(jìn)行，CPM機(jī)練習(xí)貫穿術(shù)后的不同周期。(2)行功能鍛煉時(shí)無論是主動(dòng)用力屈伸關(guān)節(jié)還是被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)，都應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不要用力過猛，保證不會因活動(dòng)強(qiáng)度過大而使內(nèi)固定失效，以患者不感疲勞或不加重疼痛為度，嚴(yán)防再次發(fā)生骨折。(3)責(zé)任護(hù)士在查房及為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)向患者宣教疾病的相關(guān)知識，告知患者注意事項(xiàng)及功能鍛煉的重要性，使患者積極配合治療和護(hù)理，提高患者的依從性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者于手術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月測量患側(cè)與健側(cè)股四頭肌的周徑差，以觀察股四頭肌萎縮的情況。股四頭肌周徑測量方法:患者仰臥取膝關(guān)節(jié)伸展位，在髕骨上緣上10 cm處測量大腿最大周徑，以cm為單位［2］。周徑較前縮小≥1.5 cm為肌肉萎縮［3］。(2)計(jì)算術(shù)后2個(gè)月兩組患者肌肉萎縮發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)與健側(cè)股四頭肌周徑差的比較(表1)

表1 兩組患者患側(cè)與健側(cè)股四頭肌的周徑差比較(cm，±s)

表1 兩組患者患側(cè)與健側(cè)股四頭肌的周徑差比較(cm，±s)

注:兩組患者在術(shù)前1 d股四頭肌的周徑差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后2個(gè)月股四頭肌的周徑差比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后1月 術(shù)后2月對照組 68 4.77±1.35 2.54±0.87 －2.62±0.96 －2.93 ±0.7 4 －0.74 ±0.52 7 －3.55 ±0.70功能鍛煉組 68 4.84±1.41 1.30±0.56 －1.14±0.54 －1.11±0.5

2.2 兩組患者術(shù)后2個(gè)月肌肉萎縮的發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組發(fā)生肌肉萎縮發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后患者沒有及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛練的原因分析 (1)有關(guān)患者的骨折程度和內(nèi)固定的有效強(qiáng)度，護(hù)士缺少與醫(yī)師溝通，擔(dān)心功能鍛煉會影響骨折愈合，從而導(dǎo)致對患者不同時(shí)期的康復(fù)鍛煉有效指導(dǎo)不夠，或指導(dǎo)缺乏個(gè)體化、計(jì)劃性及相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)而影響功能鍛煉的效果。(2)患者對疾病的相關(guān)知識認(rèn)識不足，認(rèn)為骨折后就不能動(dòng)，擔(dān)心過早運(yùn)動(dòng)影響骨折愈合，害怕復(fù)位后骨折再移位，殊不知一味地制動(dòng)而忽略功能鍛練可導(dǎo)致傷肢功能得不到恢復(fù)，甚至造成殘廢的程度超過原發(fā)創(chuàng)傷。加上患者害怕疼痛，不愿早期進(jìn)行功能鍛煉，且不能耐受鍛煉過程中的痛感，主動(dòng)配合不夠。對骨折后肌力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥也認(rèn)識不足，只重視手術(shù)治療，而忽略術(shù)后的功能恢復(fù)。

3.2 系統(tǒng)化功能鍛煉對股骨干骨折術(shù)后患者的意義 功能鍛煉是提高肢體肌力，恢復(fù)肢體功能，防止肌肉萎縮的重要方法，因此護(hù)士要正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，使患者早日回歸家庭、回歸社會。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明，早期、適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰铀俟钦塾?、提高生活質(zhì)量確有重大意義［4］。骨折患者的治療不僅僅滿足于骨折的愈合，治療的最終目的是使患者盡早地最大限度地恢復(fù)功能。適當(dāng)?shù)墓δ苠懢毧梢源龠M(jìn)患肢的血液循環(huán)，使血腫吸收快、骨痂生長好，早期合理有效的功能鍛煉可以促使骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥。

階段性功能訓(xùn)練的實(shí)施方法:早期(術(shù)后1～2周)通過抬高患肢、行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)及配合CPM機(jī)練習(xí)，主要是促進(jìn)肢體血液循環(huán)，以利消腫，減少肌肉之間的黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)、肌肉和肌腱的正?；顒?dòng)范圍，預(yù)防肌肉萎縮，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;中期(術(shù)后3～4周)通過直腿抬高、騎自行車運(yùn)動(dòng)，主要是恢復(fù)肌肉力量，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，促進(jìn)骨折端的愈合，避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬;后期(術(shù)后4～8周)通過指導(dǎo)患者扶床下蹲、負(fù)重伸膝等以抗阻力為主的功能訓(xùn)練，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

股骨干骨折臨床上主要采用骨折復(fù)位固定治療?；颊哂捎谲|體移動(dòng)受限，加上害怕疼痛，擔(dān)心骨折移位，不敢移動(dòng)肢體，長時(shí)間的制動(dòng)可引起肌肉廢用性萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響下肢功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)若肌肉完全失去活動(dòng)，每天將失去3%的強(qiáng)度，而且48 h后即開始發(fā)生肌肉萎縮現(xiàn)象［5］。因此，早期的功能鍛練有助于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)及刺激神經(jīng)末梢，能預(yù)防肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮，維持活動(dòng)性，增強(qiáng)肌肉的張力，從而預(yù)防肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，也為后期的肌力恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)［6］。

表1、表2結(jié)果顯示，對股骨干骨折術(shù)后患者進(jìn)行早期、有效、系統(tǒng)的功能鍛煉，不僅促進(jìn)骨痂的生長、加速骨折的愈合，同時(shí)能更好地增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防及改善肌肉萎縮，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬及促進(jìn)正常關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為患者下床活動(dòng)、行走打下良好的基礎(chǔ)，從而促進(jìn)疾病的早日康復(fù)，提高患者生活自理能力、生活質(zhì)量和再就業(yè)能力。

［1］黃苑芬，韓 穎，張志娟，等.持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在預(yù)防截癱患者膝關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮中的作用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(12):31－32.

［2］陳聯(lián)英，陳梅花.早期康復(fù)對腦卒中患者肌肉萎縮的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2007，7:26 －28.

［3］黃苑芬，韓 穎，張志娟，等.持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在預(yù)防截癱患者膝關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮中的作用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(12):31－32.

［4］紀(jì)秀景.下肢骨折患者早期康復(fù)功能鍛煉的效果評價(jià)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(32):7865.

［5］姜安麗，石 琴主編.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:高等教育出版社，1999:286.

［6］張燕群，吳怡君.下肢骨折術(shù)后護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2010，23(2):187 －189.