鄭紅娟

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？冢?70311)

治療復(fù)雜性腎鹿角狀鑄型結(jié)石不論開(kāi)放手術(shù)、單純體外震波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石取石都存在一定不足，是泌尿外科臨床工作中較棘手的問(wèn)題［1］，傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石結(jié)合體外震波碎石術(shù)，患者損傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用高。2010年7月7日我院為1例左腎多發(fā)鹿角狀鑄型結(jié)石患者于氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石+腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡(jiǎn)介 男，52歲，4年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛，呈間歇性絞痛，同時(shí)伴尿痛。自服中藥5 d后，排尿有碎石排出。兩個(gè)月前患者畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療未好轉(zhuǎn)。外院KUB+IVP提示:左腎多發(fā)結(jié)石并積水。為進(jìn)一步治療，于2010年6月28日來(lái)我院就診，腎臟CT檢查提示左腎多發(fā)結(jié)石并重度積水。泌尿系彩超提示左腎多發(fā)結(jié)石并左腎重度積水，左輸尿管上段結(jié)石。KUB+IVP示:左腎多發(fā)鑄型結(jié)石，左腎積水;雙腎ECT示:左腎腫大變形，GFR低于正常范圍;左腎積液，排泄受阻。右腎功能正常，排泄通暢。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下行腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石+腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)(左)?；颊呷?cè)臥位。于腋中線(xiàn)髂嵴上2 cm處做2 cm切口，腹膜后間隙置入自制氣囊擴(kuò)張器，注氣800 ml，擴(kuò)張腹膜后間隙，5 min后取出氣囊。平第一切口于腋前線(xiàn)做第二個(gè)切口;于肋緣下腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)，做第三、第四個(gè)切口。逐層分離，顯露腎盂。切開(kāi)腎盂及部分腎盞頸，取出鹿角狀結(jié)石，約6 cm×3 cm×2 cm大。于中盞及下盞腎實(shí)質(zhì)分別取出腎盞沙粒狀結(jié)石。置入雙J支架管?？p合腎盂切口。放置腹膜后引流管。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，退出腹腔鏡及Trocar，縫合皮膚切口。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間3 h，術(shù)中出血不多。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，切口Ⅱ期愈合，復(fù)查血常規(guī)、生化未見(jiàn)明顯異常，7 d后痊愈出院，2周拔除左輸尿管雙J管。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，左腎功能改善。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 心理護(hù)理 患者腎結(jié)石引發(fā)的絞痛劇烈，難以忍受，鑄型結(jié)石較大，患病時(shí)間長(zhǎng)，輾轉(zhuǎn)治療未好轉(zhuǎn)，此次接受非開(kāi)放、非傳統(tǒng)的創(chuàng)新術(shù)式，可產(chǎn)生復(fù)雜心理反應(yīng)，表現(xiàn)為疑惑、緊張、恐懼。責(zé)任護(hù)士參加術(shù)前討論，積極了解手術(shù)路徑。引導(dǎo)患者樹(shù)立對(duì)術(shù)者的高度信賴(lài)，以熱忱、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的服務(wù)態(tài)度，堅(jiān)定的語(yǔ)言告知患者腹腔鏡手術(shù)的可行性，介紹我院在腹腔鏡手術(shù)方面的豐富經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)的預(yù)期效果。同時(shí)與患者親屬溝通交流，使親屬能予以鼓勵(lì)、支持。護(hù)理過(guò)程中護(hù)士理解、關(guān)愛(ài)患者，耐心、細(xì)致解答各種疑問(wèn)，使其自愿接受手術(shù)，配合治療［2］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查;鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;術(shù)前1 d查血?dú)夥治?，備同型? U，手術(shù)部位術(shù)前不必去除毛發(fā)，只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)干擾手術(shù)時(shí)才備皮，僅剃除陰毛;術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，留置胃管、尿管。術(shù)前晚口服30%硫酸鎂30 ml+平衡液1 500 ml導(dǎo)瀉，常規(guī)禁食、禁飲。

2.2 術(shù)后配合

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)畢麻醉復(fù)蘇后返回病房，一級(jí)護(hù)理，去枕平臥6 h，吸氧6 h，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征12 h，每2 h測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次?；颊呶改c功能恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普食。臥床休息3～4 d［3］。

2.2.2 切口護(hù)理 密切觀察切口敷料，保持清潔干燥，有滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更換敷料;觀察切口局部有無(wú)腫脹或活動(dòng)性出血，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。敷料包扎妥善、牢固，避免脫落，保護(hù)切口不被污染。術(shù)后3 d切口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，換藥消毒劑使用Ⅲ型安爾碘原液。

2.2.3 引流管的護(hù)理 引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、打折、脫落，保持通暢。術(shù)后24 h拔除胃管。密切觀察腹腔引流管、尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量，如短時(shí)間內(nèi)有大量新鮮血液流出，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。引流袋保持低于引流管水平。隨時(shí)擠壓引流管，防止阻塞。

2.2.4 預(yù)防感染的護(hù)理 各種侵入性有創(chuàng)管道均可引發(fā)感染。因此，留置尿管、雙J支架管期間應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量以2 500～3 000 ml/d為宜，以稀釋尿液，達(dá)到?jīng)_洗泌尿系統(tǒng)的作用。術(shù)后使用Ⅲ型安爾碘棉球抹洗尿道外口，2次/d。術(shù)前、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。密切觀察患者體溫變化、切口愈合情況，并復(fù)查血常規(guī)。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)抗感染治療1周，半年內(nèi)避免從事重體力活動(dòng)。定期復(fù)查，不適隨診。留置雙J管期間，應(yīng)減少增高腹壓的任何因素，預(yù)防大便干燥;指導(dǎo)患者不要憋尿，以免尿液返流，影響腎功能及切口愈合。雙J管上下端盤(pán)曲刺激腎盂、膀胱粘膜，可引發(fā)血尿。不要做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作及突然下蹲動(dòng)作，勿劇烈跑動(dòng)，防止雙J管滑脫或上下移動(dòng)。遵醫(yī)囑按時(shí)拔管。

隨著腔內(nèi)泌尿外科、體外震波碎石術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路腎結(jié)石已無(wú)需行開(kāi)放手術(shù)。新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)了解新技術(shù)、新方法，更新觀念，提高護(hù)理水平。主動(dòng)在醫(yī)患間架起橋梁，進(jìn)行導(dǎo)向性的心理護(hù)理，術(shù)前、術(shù)后采取環(huán)環(huán)相扣的細(xì)致護(hù)理措施，使手術(shù)取得預(yù)期的確切療效。同時(shí)在創(chuàng)新實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，更好地為患者提供服務(wù)。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:760-761.

［2］林菊英，金喬.中華護(hù)理全書(shū)［M］.南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1994:661-663.

［3］鮑艷霞.1例心臟金屬異物取出術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(14):52-53.