陳路明

（中國民用航空華東地區(qū)空中交通管理局 福建分局，福建 福州 350000）

從1903 年懷特兄弟發(fā)明飛機至今，人類飛行史整整走過了一百年，回首歷史，航空技術(shù)的每一點進步無不是人們總結(jié)經(jīng)驗教訓和付出了血的代價換來的。 重大飛行事故調(diào)查研究并不是為了追究責任,而是旨在避免事故的再次發(fā)生。飛行事故調(diào)查對業(yè)界有重要的意義，通過對調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計分析，查找原因，提出改進意見，促進航空技術(shù)變革。 本文將通過對多起重大飛行事故的分類統(tǒng)計分析，找到共同點，探討解決辦法。

1 重大飛行事故統(tǒng)計

1.1 1990-1998 事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)

按航班類別統(tǒng)計， 定期客運死亡事故76 起， 死亡人數(shù)6119，非定期客運航班33 起，死亡人數(shù)1754，短程和支線航班死亡事故184 起，死亡人數(shù)2656，非客運航班死亡事故137 起，死亡人數(shù)693，總計430 起，死亡人數(shù)11222。

按飛機類型統(tǒng)計， 噴氣機死亡事故141 起， 死亡人數(shù)8064，螺旋槳飛機死亡事故244 起，死亡人數(shù)2911。

按死亡事故原因統(tǒng)計，機組錯誤導致的死亡事故255 起，死亡人數(shù)6930，可控飛行撞地類的死亡事故122 起，死亡人數(shù)3485，天氣原因?qū)е碌乃劳鍪鹿?14 起，死亡人數(shù)2486，發(fā)動機故障類的死亡事故62 起，死亡人數(shù)847，結(jié)構(gòu)故障類的死亡事故28 起，死亡人數(shù)1640，空中交通管制錯誤導致的死亡事故4起，死亡人數(shù)216。

1.2 重大飛行事故形勢分析

全球民用航空安全狀況正慢慢向好的方向發(fā)展， 主要得益于一系列重大措施的實施。

從統(tǒng)計數(shù)字看，90 年代發(fā)生的重大死亡事故， 由80 年代的370 起增加到480 起，增長了28%；事故造成的死亡人數(shù)由10600 人增加到11950 人，增長了12.5%。

90 年代曾推出了一系列重大的鼓勵性措施， 這些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全標準，對發(fā)生過重大飛行事故的航空公司增加了壓力， 而且在未來10 年將對商用航空運輸業(yè)產(chǎn)生影響。

噴氣式飛機投入中程和遠程運輸后， 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。 雖然80 年代的航空安全水平有了進一步提高，但是死亡事故的統(tǒng)計曲線并沒有降低。 進入90 年代后，死亡事故下降的規(guī)律又有反彈，這就要求航空運輸業(yè)更加注意提高安全水平。

90 年代初，人們關(guān)注航空安全的焦點是人為因素。盡管航空運輸業(yè)引進了更先進的駕駛艙， 但是人為錯誤造成的事故，仍然居高不下。 人為因素造成的重大死亡事故占65%—80%。

80 年代初，空客A310 飛機和波音757/767 飛機采用新型數(shù)字式技術(shù)，減輕了駕駛員的工作負荷。 然而到了90 年代，僅靠減輕駕駛員的工作負荷顯然是不夠的。 1992 年，美國聯(lián)邦航空局認為有必要重新總結(jié)已經(jīng)引進10 年的“無紙駕駛艙”和數(shù)字飛行管理系統(tǒng)的優(yōu)缺點。

1996 年，美國聯(lián)邦航空局公布了一份典型的事故報告，即“機組和現(xiàn)代駕駛艙系統(tǒng)接口”，該報告指出，有時自動化程度越高，工作負荷反而越重，復雜的系統(tǒng)和多種狀態(tài)能力可能給機組造成混亂。 數(shù)字飛行管理系統(tǒng)在使飛行和導航更加準確的同時，也使駕駛員產(chǎn)生了新型錯誤，而這些錯誤是造成一系列重大事故的因素之一。

專家們認為， 提高飛行安全的重點， 仍然是解決人為錯誤。 到了90 年代末期則要求對事故數(shù)據(jù)進行分析，要根據(jù)數(shù)據(jù)而不是憑感覺做出進一步?jīng)Q定。

隨著客運量不斷增長和旅客乘機旅行的航程不斷延長，特別是到世界各地旅游的人數(shù)逐漸增多，航空安全不再是一家航空公司的問題或一個國家的問題， 而是世界關(guān)注的問題。雖然在一些經(jīng)濟發(fā)達國家的支線航空公司運營的噴氣機數(shù)量正在不斷增加，但是短程航班仍然以渦輪螺旋槳飛機和活塞式飛機為主。 據(jù)國際民航組織統(tǒng)計，90 年代渦槳飛機的客運量約占世界定期客運航班的5%。但在90 年代渦槳飛機發(fā)生的死亡事故高達201 起，占全部死亡事故的42%，死亡2830 人，占總死亡人數(shù)的23%。正如國際民航組織在1998 年年報中所述，渦槳飛機的飛行安全大大低于噴氣機，一則可能是渦槳飛機的運行環(huán)境比噴氣式飛機差；二則是世界上幾乎所有的國家為載客30 人以下的飛機頒發(fā)適航證書的規(guī)則要比大飛機容易得多，這就意味著允許渦槳飛機在較低的設備余度標準下飛行。

我們有理由，相信未來10 年的飛行安全會令人樂觀。 國際航空運輸協(xié)會主席皮埃爾·瓊尼特談了對安全的看法。 他認為，21 世紀最關(guān)鍵的問題是提高先進的航空技術(shù)和滿足大眾的期望。 國際民航組織185 個成員國都要進行有效的安全檢查和建設先進的永久性設施。 航空運輸業(yè)一個潛在的危險是如果我們在未來12～14 年里，仍然保持目前的事故率，那么重大事故數(shù)量將翻一翻。 國際航空運輸協(xié)會已經(jīng)提出到2004 年為止，把事故率降低到1995 年一半的計劃。

航空運輸業(yè)已接受以往的教訓，不但要引進新設備，而且充分發(fā)揮駕駛員的作用。 專家們認為，未來10 年航空安全水平一定會有很大提高。

2 事故原因之人為因素

造成重大航空事故的原因一般來說不是單一的， 而是一連串的失誤所致。 由統(tǒng)計數(shù)據(jù)可看出，全世界航空公司每年發(fā)生重大事故中，幾乎有三分之二是人為因素造成的。 其中機組人員錯誤占較大比例。

2.1 飛行員的職業(yè)道德和行為規(guī)范

資料表明，1978 年至1990 年美國各航空公司共發(fā)生人為重大事故37 起，其中80%的事故是在機長駕駛飛機時發(fā)生的。駕駛員在37 起事故中共出現(xiàn)錯誤302 次，最常見的是與程序、決斷和機組間相互配合監(jiān)視／質(zhì)詢有關(guān)的錯誤。 在37 起事故中，有31 起事故存在著機組成員相互的監(jiān)視／質(zhì)詢錯誤，其中90%造成或促成了事故的發(fā)生。 在監(jiān)視／質(zhì)詢錯誤中，最多的情況是機長判斷錯誤而機組其他人員未提出質(zhì)疑。 機長和副駕駛之間的良好配合是飛行安全的重要因素，在37 起事故中，有15起事故發(fā)生在機長和副駕駛共同執(zhí)行航班任務的第一天，其中7 起事故是在機組首次配合飛行的航班中發(fā)生的。 從近幾年來看造成世界各航空公司死亡事故的原因中機組錯誤所占比例較大，且呈上升趨勢，由于機組錯誤造成的死亡事故居各種事故原因之首。 1993 年， 世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共46起，死亡1104 人。 由機組錯誤造成的死亡事故27 起占事故總數(shù)的58.6%，死亡839 人，占總死亡人數(shù)75.9%。 1994 年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共47 起，死亡1385 人。 由機組錯誤造成的死亡事故31 起占事故總數(shù)65.9%，死亡800 人，占總死亡人數(shù)57.8%。 1995 年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共57 起，死亡1215 人。由機組錯誤造成的死亡事故37 起，占事故總數(shù)65%，死亡824 人，占總死亡人數(shù)68%。

本來有些事故可以避免發(fā)生，但是有的駕駛員技術(shù)不高、心理素質(zhì)差、沒有在任何時候把安全放在第一位，釀成重大飛行事故，現(xiàn)舉幾例如下：

1994 年3 月22 日， 俄羅斯國際航空公司一架空客A310飛機，在執(zhí)行航班任務中，機長允許他的子女進入駕駛艙，并允許其子坐在機長座位上操縱飛機，其女坐在副駕駛座位上。 當飛機出現(xiàn)意外情況時，駕駛員不能立即接過來駕駛飛機，造成機毀人亡的慘劇。

1994 年10 月17 日，日本《朝日新聞》和《每日新聞》的兩架直升機，為爭相拍攝兩艘油輪相撞的鏡頭而在空中相撞。

1994 年12 月17 日，巴布亞新幾內(nèi)亞一架DHC 一6 雙水獺飛機本來只允許乘坐1 名駕駛員和17 名乘客， 而飛機上卻實際乘坐了28 人，有些兒童坐在父母的腿上，飛機嚴重超載造成事故。

1995 年3 月14 日，俄羅斯航空公司一架執(zhí)行包機任務的安一24 飛機，10 名機組人員好像都喝醉酒， 嚴重違反飛行規(guī)則，忘記給飛機加足燃油，致使飛機燃油耗盡摔機著陸。

1995 年7 月29 日， 一架俄羅斯制造的米一2U 直升機在飛行表演時墜入河中。 這架直升機設計載人能力為1 名駕駛員和4 名乘客，飛行表演時共載10 人，嚴重超載和發(fā)動機故障造成飛機墜毀。

1995 年9 月20 日，蒙古航空公司一架安一24 飛機，從烏蘭巴托飛往木倫途中，飛機無任何故障，由于駕駛員沒按飛行規(guī)則飛行，又沒有服從空管員導航指令，擅自下降高度導致飛機撞山。

更有甚者，1994 年11 月22 日，一架塞斯納441 飛機的駕駛員在美國圣路易斯蘭勃特國際機場，憑自己主觀意念，以抵達時使用的跑道離港，聽不進管制員調(diào)度，錯誤地認為被指定的離港跑道就是他著陸的跑道，結(jié)果造成與一架正在離港的麥道一82 飛機相撞。

從以上的事例可以看出， 機長的錯誤或玩忽職守常常造成嚴重后果，因此為駕駛員制定一個包括法律、規(guī)章制度和受多方面可預見和不可預見困難制約的行為規(guī)范，以保證駕駛員在困難環(huán)境中能按正確方法工作是必要的。

為保證飛行安全， 中國民航借鑒了國際上有關(guān)的航空條約、公約和國際民航組織有關(guān)的附件，制定了我國的民用航空法，并把駕駛員的職業(yè)道德和行為規(guī)范納入到法律之中。 1995年10 月31 日第八屆全國人大常委會第十六次會議通過，于1996 年3 月起施行的《中華人民共和國民用航空法》，關(guān)于機組人員協(xié)同配合共同保證飛行安全，在第五章航空人員中的第二節(jié)，對機組提出10 條規(guī)定，特別是對機長在飛行活動中的職權(quán)和各項權(quán)利與義務有明確條文規(guī)定，在這里不一一贅述。

2.2 駕駛艙錯誤容限

“駕駛艙錯誤容限”是指駕駛員在飛行中面臨的一個冷酷現(xiàn)實：所有的駕駛員在飛行中都會犯這樣或那樣的錯誤，因此，防止發(fā)生重大飛行事故的最好方法就是假設錯誤已經(jīng)發(fā)生，但在錯誤像滾雪球般迅速擴大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯誤。

駕駛艙有錯誤容限并不意味著駕駛員用不著在飛行中設法避免出現(xiàn)錯誤。 錯誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡了最大限度的努力，但錯誤仍然會發(fā)生。 駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設法找到蚊子并消滅之。

很難想像世界上確實會有認為自己永遠不會在飛行中出現(xiàn)過失或犯錯誤的駕駛員。 在錯誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應該明白，他們可能會犯錯誤，但要設法在錯誤擴大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯誤。

美國國家運輸安全委員會不久前公布了對美國近13 年來所發(fā)生的37 起重大飛行事故的研究結(jié)果。 國家運輸安全委員的重新研究并不是為了找出飛機失事的新原因，而只是希望對造成飛機失事的人為因素進行分類研究，從中找出最容易造成飛機失事的人為錯誤。 重大飛行事故當作一片森林，而不是單獨的樹木，你就會發(fā)現(xiàn)重大飛行事故都有著驚人的共同點。

2.2.1 錯誤類型

為了對駕駛員的錯誤進行深入細致的研究， 國家運輸安全委員會在近13 年的重大飛行事故中選擇的37 起事故都具備下列三條標準： 失事飛機是美國一家航空公司的大型運輸機；國家運輸安全委員會曾進行過全面的調(diào)查；國家運輸安全委員會認為，飛行機組錯誤是造成飛機墜毀的原因之一。

美國近13 年來共發(fā)生符合上述三條標準的重大飛行事故37 起。 安全委員會已經(jīng)確認，飛行機組所犯的特定錯誤促成了航空公司的37 架大型運輸機失事。

機組人員錯誤的定義是實例錯誤， 也就是機組人員做了某件不應該做的事、沒有完全做好某件事和沒有做某件應該做的事。

國家運輸安全委員會的研究人員在選擇的37 起重大飛行事故中，共認定機組人員錯誤302 個，平均每起飛行事故有8個機組人員錯誤。 研究人員又按哪個機組人員犯的錯誤和所犯錯誤的性質(zhì)(例如航行錯誤、飛機操作錯誤和了解情況不夠等)進行了更詳細的分類。

國家運輸安全委員會隨后又根據(jù)各類錯誤的數(shù)量進行了非常錯綜復雜的統(tǒng)計旋轉(zhuǎn)：一天之中什么時間最容易發(fā)生重大飛行事故?事故發(fā)生前的總計飛行時間是否影響駕駛員的飛行操作水平? 延誤航班實際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)?飛行機組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機失事的一個因素嗎?機組成員在某種機型上的飛行經(jīng)驗或在某個飛行崗位上的經(jīng)驗是否影響重大飛行事故的發(fā)生?

2.2.2 飛機失事的共同點

航空公司發(fā)生的37 起重大飛行事故的最大共同點共有二條：第一是飛機失事時機長駕駛飛機(占全部飛行事故81%)；其次是以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務的新飛行機組第一天飛行就發(fā)生飛行事故(占73%)；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作(占53%)。

從統(tǒng)計學觀點來看，最令人不可思議的是將近一半(44%)重大飛行事故發(fā)生在以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務的新飛行機組第一次飛行中的第一個航線段。

重大飛行事故的上述統(tǒng)計數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。 用不著仔細研究安全委員會的統(tǒng)計方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計數(shù)字中令人吃驚的差異。 在美國各大航空公司里，從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務的新飛行機組第一次執(zhí)行飛行任務大約僅占航空公司全部飛行任務的6%。 在美國各航空公司的所有飛行任務中，機長操縱飛機的時間一般只占全部飛行時間的50%。

這到底是為什么呢? 為什么這么多重大飛行事故會發(fā)生在從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務的新飛行機組的第一天的首次飛行和首次飛行的第一個航線段呢?為什么新飛行機組首次飛行的第一個航線段的事故率會比其他飛行高7 倍呢?為什么機長操縱飛機時發(fā)生重大飛行事故的百分比會這么高呢?這些問題的答案還需要進一步深入研究。 國家運輸安全委員會提供了下列研究結(jié)果：

第一，研究人員發(fā)現(xiàn)將近半數(shù)重大飛行事故(37 起飛行事故中的17 起)是機長決定錯誤促成了飛機墜毀。 機長出現(xiàn)決定錯誤后，副駕駛對機長的錯誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時，領(lǐng)航員也沒有對機長的錯誤提出異議。

第二，研究人員對機長如何作出決定進行了深入研究。 國家運輸安全委員會的研究和以前的研究(其中包括國家航空航天局在模擬機上進行的研究)都表明，機長操縱飛機時作決定用的時間比不操縱飛機時作決定所用的時間長很多。 同樣，機長操縱飛機時要把更多的時間用來注意自己的操作是否錯誤。 對機長來說監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。

在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下， 國家運輸安全委員會沒有對上述復雜問題作出結(jié)論。 雖然過于簡單的結(jié)論可能漏掉某些要點，但機長操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故多的一個原因是副駕駛沒有對機長的錯誤決定明確提出異議。

可以想像， 一個仍然處于見習期的較新的機組成員怎么會對具有豐富駕駛經(jīng)驗的機長的判斷和決定提出疑問呢?而且，新機組成員擔心對機長的決定提出異議后會影響他們的前途。 國家運輸安全委員會指出，令人遺憾的是機長在駕駛飛機時，有時不能確定自己的錯誤。 機長的錯誤決定和其他機組成員對機長的錯誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機長操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故多于副駕駛操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故。 另外，機長指出副駕駛或其他機組成員的錯誤，從慣例上來看不會感到不安。 總之，機長的任務之一就是指導缺乏駕駛經(jīng)驗的副駕駛員操縱飛機。 因為副駕駛在飛行中出現(xiàn)操作錯誤時，機長隨時都會大聲糾正錯誤，所以副駕駛操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故就少。

2.2.3 機組成員的熟悉因素

為什么這么多飛機墜毀事故會發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢?為了回答這個問題，國家運輸安全委員會參照國家航空航天局在模擬機上進行的研究，對互相熟悉的飛行機組和互不熟悉的飛行機組的飛行操作水平進行了比較。 對這兩種機組的研究結(jié)果表明，近期常在一起執(zhí)行飛行任務的正副駕駛員犯嚴重錯誤的次數(shù)大大低于第一次結(jié)對飛行的正副駕駛員。

相互熟悉的正副駕駛員， 在飛行中犯嚴重錯誤少的一個主要原因是當他們看到對方出現(xiàn)錯誤時，他們會毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對方的錯誤。 互相熟悉的機組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。

2.2.4 其他研究結(jié)果

美國國家運輸安全委員會公布的其他研究結(jié)果如下：

在美國各航空公司發(fā)生的37 起重大飛行事故中， 有31起飛行事故與缺乏監(jiān)視和對駕駛員出現(xiàn)的錯誤沒有提出異議有關(guān)。 這就是說，當一名機組成員做錯某件事情(如沒有逐字朗讀檢查單)時，其他機組成員沒有糾正他的錯誤。 雖然監(jiān)視方面的錯誤在認定的駕駛員錯誤中僅占l／4，但安全委員會發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯誤往往會對飛行造成悲慘的后果。

航空公司半數(shù)以上的重大飛行事故發(fā)生在延誤航班中。安全委員會估計，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3 倍。

極疲勞的機組出現(xiàn)的程序錯誤和技術(shù)錯誤比率大大高于休息良好的機組。 傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時間，這段時間發(fā)生的重大飛行事故約占73%。

惡劣的氣象條件和機械故障等外界因素和機組錯誤相結(jié)合造成的重大飛行事故占3／4。

絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在飛機起飛、 進近和著陸階段。

2.2.5 嚴防機組錯誤

美國國家運輸安全委員會在37 起重大飛行事故的研究報告中，對所有駕駛員嚴防出現(xiàn)錯誤提出了下列要求：要學會與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見，特別是對飛行采取的特殊措施有懷疑時，更應該明確提出異議；永遠不要讓性格差異影響你操縱飛機安全飛行；提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，太肯定的語氣可能會造成沒有必要的對立情緒；要懂得，當你駕駛飛機飛行時或駕駛艙只有你自己時，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯誤；對自己的局限性、飛行的適應性和處理預料之中情況的能力要誠實；處理問題不要冒冒失失；無論駕駛什么型號的飛機，都要自始至終完全一絲不茍地使用檢查單和按標準程序操作；要充分認識重要飛行階段注意力要高度集中和隨機應變。

飛行員完全做到上述要求就能防止出現(xiàn)任何錯誤嗎?當然不能，但在這些錯誤變成嚴重問題之前，大部分錯誤都可以被發(fā)現(xiàn)并及時得到糾正，從而大幅度提高航班飛行安全水平。

重大飛行事故總結(jié)的糾正措施往往都是針對系統(tǒng)的最終使用者——飛行員、管制員、維護人員等制定的。 但事故中持續(xù)出現(xiàn)的人為因素迫使我們尋找更深層次的原因。

2.3 管理決策影響飛行安全

國際民航組織對由于管理不善造成飛機失事和事故早有認識，然而管理對飛行安全的影響往往被忽略。

航空是一個復雜系統(tǒng)， 要求保證正常運行的大批人員和機械要素密切配合。 作為一個系統(tǒng)，航空具有精密的安全保障。飛機失事是多種因素結(jié)合造成的，每種因素都是失事產(chǎn)生的重要因素，但是每種因素單獨不會造成飛機失事。 技術(shù)的不斷進步使大的設備故障很難成為飛機失事的根本原因，相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經(jīng)常造成飛機失事。 人為故障的特點之一是不會立刻顯示出來，而隨后造成嚴重后果。 根據(jù)直接后果，人為故障分為下列兩種：

（1） 現(xiàn)存故障： 人為錯誤和違反規(guī)定造成的直接有害影響，而且一般與飛行員、管制員和技師等最終用戶有關(guān)。

（2） 潛在故障： 就是長期潛伏后才造成后果的決定或行為。 潛在故障被現(xiàn)存故障、技術(shù)問題、不規(guī)則條件或復雜系統(tǒng)條件觸發(fā)后變得明顯， 并可能打破航空系統(tǒng)的安全保障造成失事。 潛在故障在事故發(fā)生前安然存在于航空系統(tǒng)，而且很可能是決策者、管理者、經(jīng)營者和其他人員造成的。 人機界面，最終用戶方面的潛在故障是系統(tǒng)內(nèi)部缺陷的產(chǎn)物， 如不適當?shù)脑O計、相沖突的目標、有缺陷的機構(gòu)和管理決策差錯都會造成航空系統(tǒng)內(nèi)部潛在故障。 開始工作的方向應該是發(fā)現(xiàn)和解決這些潛在故障，而不是集中所有力量來減少現(xiàn)存故障。 現(xiàn)存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實，不可改變的過去。

潛在故障最初起源于決策者的錯誤， 甚至在管理最好的組織中，相當數(shù)量的重要決定將被證明是錯誤的。 由于這些錯誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時發(fā)現(xiàn)并降低它們的不良后果。

各級管理部門的錯誤決定可能造成最終用戶在不知情況下有不安全行為的狀況。 比如缺乏訓練可能造成工作負擔重、時間過緊、對危險認識不足和對系統(tǒng)不知，這些不安全狀況可能被環(huán)境影響或存在的危險進一步加重。 管理不善和失事／事故征候有直接關(guān)系。 缺乏訓練可能導致工作負擔重等，同時存在維修質(zhì)量不好和計劃安排不當加重工作負擔和壓力。 系統(tǒng)控制故障會使缺乏經(jīng)驗的機組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發(fā)失事的潛在故障是預示性原因， 而造成失事的現(xiàn)存故障則是征象性原因。 如缺乏訓練是預示性原因，它可以上升為多種征象性原因。 這種觀點具有重要的補救含義，因為對預示性原因補救后可以消滅大量征象性原因， 而且對征象(或征候) 采取補救措施比對已經(jīng)發(fā)生的錯誤采取補救措施更能減少不安全行為。 對航空安全情報的管理和反應非常重要，及時有效的修正行為能提高飛行安全。 及時修正和改進已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，不但能提高航空安全，而且會促進合理的管理。

3 事故發(fā)生階段

故發(fā)生階段劃分，可分為地面、起飛、爬升、航路中、進近、著陸。 統(tǒng)計顯示，從80 年代初到90 年代中，世界范圍內(nèi)運輸飛行共發(fā)生重大飛行事故621 起，其中，重大的進近著陸階段發(fā)生的事故為287 起， 占46%。 這287 事故共導致的死亡人數(shù)7185 人，平均每起事故死亡人數(shù)25 人。按進近發(fā)生的不同階段分析，起始和中間進近階段l08 起，處于最后進近階段82 起，著陸段97 起；按狀態(tài)分析，飛機失去控制或在惡劣氣象條件下墜毀占131 起，可控飛行撞地120 起。 由統(tǒng)計數(shù)字可以看出，進近著陸是發(fā)生重大事故最頻繁階段。

3.1 80 年代初到90 年代中世界重大進近著陸事故分析

從1980 年起的17 年間， 世界范圍內(nèi)噴氣和渦槳式中重型運輸機共發(fā)生重大死亡事故621 起。 按飛機生產(chǎn)商劃分，歐美國家制造的飛機在進近著陸階段發(fā)生的重大死亡事故和死亡人數(shù)處于上升趨勢中。 當然這樣的上升趨勢與歐美國家飛機制造公司的市場占有率大有密切的聯(lián)系。

按事故嚴重程度分析，1990 年至1997 年間，，世界范圍內(nèi)共發(fā)生重大進近著陸事故148 起，平均每年發(fā)生21 起。 這些事故共造成死亡人數(shù)3774 人，平均每年死亡540 人。 在1992 年，事故嚴重程度達到了頂峰，發(fā)生27 起進近著陸重大事故，死亡人數(shù)970 人，接近7 年平均死亡人數(shù)的2 倍。 可以看出進近著陸事故造成的人員傷亡是十分慘重的。

按進近發(fā)生的不同階段分析， 起始和中間進近階段l08起，處于最后進近階段82 起，著陸段97 起。 由統(tǒng)計可以看出進近各階段都是事故高發(fā)的危險時段。

按事故發(fā)生地分析， 重大進近著陸事故74 起發(fā)生在北美，占當?shù)厝恐卮箫w行事故44%；拉丁美洲，占當?shù)刂卮箫w行事故35%；34 起發(fā)生在非洲， 占當?shù)刂卮箫w行事故49%；62 起發(fā)生在歐洲，占當?shù)刂卮箫w行事故57%；7 起發(fā)生澳洲，占當?shù)刂卮箫w行事故50%。與其他地區(qū)相比，亞洲所占比率相對較低，但也占到了35%。 歐洲比率最高，達到了57%。 可見在世界各地，不分區(qū)域，進近著陸事故在重大飛行事故中所占比率都處于較高水平。

按運營人所在地區(qū)分析，287 起重大進近著陸事故中北美洲占78 起，拉丁美洲占67 起，歐洲占64 起，亞洲占42 起，非洲占31 起，澳洲占5 起。

按飛機運營種類劃分， 客運飛行重大進近著陸事故177起，占62%；貨運、轉(zhuǎn)場和校驗飛行發(fā)生重大進近著陸事故73起，占25%；公務飛行和其他經(jīng)營性飛行發(fā)生重大進近著陸事故30 起，占10%；訓練飛行和其他非經(jīng)營性飛行發(fā)生重大進近著陸事故7 起，占3%。由于客運飛行起降架次遠高于貨運等其他商業(yè)運輸飛行的起降數(shù)，所以從進近著陸階段重大事故發(fā)生數(shù)的絕對值看，客運飛行要高于貨運和其他商業(yè)運輸飛行。 而實際上，貨運等其他商業(yè)運輸飛行的進近著陸階段重大事故率是明顯高于客運飛行的。 由以下統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們可以大體了解貨運飛行在公司運營航班總量中所占比例。 IATA 所屬成員航空公司，在1990 年至1996 年間，國際和國內(nèi)貨運飛行占全部航班的3.6%。 根據(jù)英國民航局統(tǒng)計，從1986 年到1996 年，中型以上的固定翼貨運飛機在英國的平均起降架次僅占客貨運起降架次的5%。從1980 年到1996 年，貨運航班起降架次所占比率從4.4%上升到5.6%。拒此，我們可以把1980 年至1996 年期間的貨運飛行在英國機場起降架次所占比率定為4.6%，貨運、轉(zhuǎn)場和校驗飛行加起來約占商業(yè)運輸飛行的5%。由統(tǒng)計分析可以看出，貨運和其他商業(yè)運輸飛行在進近著陸階段發(fā)生的重大死亡事故率接近客運飛行事故率的8 倍。 由此我們得出一個重要的結(jié)論，貨運飛行應當與客運飛行同樣執(zhí)行嚴格的安全和運營標準。

按進近方式劃分， 在這287 起進近著陸重大事故中，有169 起的進近方式不明。 在剩余的已掌握進近方式的118 起重大進近著陸事故中，ILS 或ILS／DME 進近30 起， 占25.4%；VOR／DME 進 近16 起， 占13.6%；NDB 進 近 著 陸11 起，占9.3%；VOR 進近著陸10 起，占8.5%；目視進近49 起，占4.5%；其他進近方式2 起，占1.7%。 使用精密儀表進近方式的飛行，在進近著陸階段發(fā)生的重大事故占25%，其他75%的重大進近著陸事故均發(fā)生在使用非精密儀表進近或目視進近著陸過程中。

按進近時段劃分，由于夜間的目視條件低于晝間，不利于機組能見地面和跑道，夜間進近要比晝間進近困難。 客運航班時刻主要安排在7 到24 點間運行 （24 點后的航班即紅眼航班數(shù)量較少），按平均18 點左右日落掌握，飛機夜間進近著陸架次所占比率約為25%-29%。 由此推算，夜間進近著陸的重大事故率約是晝間進近著陸時的3 倍。

3.2 原因分析

一起進近著陸階段重大飛行事故往往是多種因素造成的，在一連串的事故誘因中，事故調(diào)查人員需要從中找出主要原因。 在本文統(tǒng)計的287 起重大進近著陸事故中，有8 起事故原因不明，剩余中，導致事故發(fā)生的主要原因有5 類。 決斷高度、最低下降高度處置不當有69 起，占24.7%；不清楚飛機在空中的位置有52 起，占18.6%；操縱問題有34 起，占12.2%；“盲目亂干”造成重大事故有31 起，占11.1%；判斷／飛行技術(shù)差造成重大事故12 起，占4.3%。上述5 種主要原因造成了279起重大事故中198，占事故比率高達71%。 加上機組造成重大進近著陸事故的其他因素，機組的人為因素造成的重大事故比率更高達82%。

造成重大進近著陸事故的最主要是決斷高度、 最低下降高度處置不當。 決斷高度、最低下降高度處置不當是指，在決斷高度、最低下降高度不能獲得目視參考還繼續(xù)進近。 其次不清楚飛機在空中的位置是名列第二的主要因素，通常是指機組人員無法正確判斷飛機相對于著陸剖面的位置和高度。

如前所述，重大飛行事故大多是由系列因素而造成的，除人為因素這一主要原因外，其他因素也是造成重大事故的不可忽視的部分。 其中環(huán)境因素在重大進近著陸事故中扮演了重要角色。 在我們統(tǒng)計分析的279 起事故中，最常見的環(huán)境因素是沒有必要的機載安全設備，駕駛艙資源管理不當，氣象條件惡劣，低云低能見度和地面導航設備故障。 必要的機載安全設備是指近地報警系統(tǒng)（GPWS）、空中交通預警和防撞系統(tǒng)（TCAS）和氣象雷達等，重大進近著陸事故中許多飛機沒有安裝GPWS系統(tǒng)和TCAS 系統(tǒng)或安裝了未能正確使用， 占事故比例的47%。 駕駛艙資源管理因素是進近著陸事故的37%。

3.3 防止進近著陸事故建議

（1）建立并遵守適當?shù)臉藴什僮鞒绦?SOP)，加強駕駛艙資源管理。 依據(jù)民航局法規(guī)和規(guī)章，運營者應當制定和執(zhí)行嚴格的進近著陸標準操作程序；運營者應當制定適用于飛行環(huán)境的標準操作程序， 實施飛行品質(zhì)的監(jiān)控和管理； 運營者應當對SOP 序進行例行評估和重大評估， 以決定程序是否需要修改；運營者應當對機組進行培訓， 以提高決斷能力和特情處置能力。

（2）加強機組和空中交通管制員之間的交流。 一次成功的進近離不開飛行員和管制員的配合， 了解對方的工作環(huán)境，能增強雙方的情景意識，有利于雙方的更好配合。 缺乏了解或錯誤理解對方的工作環(huán)境和意圖，往往是進近事故發(fā)生的誘因。

（3）不穩(wěn)定進近易造成進近著陸事故。 穩(wěn)定進近是指，根據(jù)不同的進近方式，在最后進近的一個最低限定高度上，主要飛行參數(shù)和飛機形態(tài)達到穩(wěn)定范圍（穩(wěn)定狀態(tài)）。 通常，儀表進近的最低穩(wěn)定高度為1000 英尺， 目視進近的最低穩(wěn)定高度為500 英尺。穩(wěn)定進近同時需要滿足穩(wěn)定的航道和下滑道跟蹤，穩(wěn)定的著陸形態(tài)，穩(wěn)定的發(fā)動機功率，穩(wěn)定的安定面配平，穩(wěn)定的目標速度，著陸檢查單和特殊簡令已完成。 應當明確，穩(wěn)定進近要求的是所有的參數(shù)都達到穩(wěn)定， 而不是部分或大部分穩(wěn)定。飛行人員經(jīng)常出現(xiàn)的問題是，對穩(wěn)定進近的重要性和不穩(wěn)定進近的危害認識不足，不能像對待決斷高度一樣嚴格執(zhí)行穩(wěn)定進近標準，到達穩(wěn)定高度下限發(fā)現(xiàn)難以恢復穩(wěn)定進近時，不是果斷終止進近，而是勉強落地，導致事故發(fā)生。 此外，空中交通管制員在穩(wěn)定進近中扮演著重要角色。 恰當?shù)囊龑Ш陀行虻慕煌ㄓ兄诖_保進近參數(shù)。 管制員應當了解不同飛機的基本飛行性能，以便發(fā)布恰當?shù)闹噶睿苊馄茐娘w機的穩(wěn)定進近。

（4） 用無線電高度表作為最有效的工具可防止發(fā)生進近著陸事故。 必要的教育和培訓措施能提高機組人員對無線電高度表的作用及長處的了解；公司應該規(guī)定必須使用無線電高度表并制定使用無線電高度表的具體程序；制造廠商應該設計出能用本國語言喊出高度數(shù)字的設備。

4 總結(jié)

本文通過對大量飛行事故的統(tǒng)計調(diào)查， 從不同角度分析比較，得出結(jié)論：飛行事故往往是多種原因造成的，其可分為主要因素和次要因素，天氣、設備固然是影響航空安全的重要因素，通過本文的研究證明，人為因素是最主要的導致事故原因。從事故發(fā)生的階段看，進近著陸階段事故發(fā)生最頻繁。 由這兩點結(jié)論，本文提出了一些操作性強，較具現(xiàn)實意義的防范方法。

[1]世界航空安全與事故分析（第二集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[2]世界航空安全與事故分析（第三集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[3] 危險的11 分鐘——世界航空安全與事故分析 （第四集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[4]世界航空事故匯編（1990-2001）.中國民用航空雜志社.楊春生 孟昭蓉

[5]世界空難探秘.中國民航出版社.郭增麟

[6]Flight International magazine

[7]ICAO Aircraft Accident Investigation annex 13