金曉紅，周肖艷

Jin Xiaohong，Zhou Xiaoyan（Affiliated People’s Hospital of Wuxi City of Nanjing Medical University，Jiangsu 214023China）

瘧疾是全球最嚴(yán)重的蟲媒傳染病之一，每年約有5億多人感染，導(dǎo)致100多萬(wàn)人死亡，其中90%病人出現(xiàn)在非洲地區(qū)，5歲以下兒童占所有瘧疾死亡病例的82%［1］。惡性瘧疾臨床癥狀復(fù)雜多變，進(jìn)展快，病情重，病死率高。腦型瘧疾是由惡性瘧原蟲引起的急性腦病，是重癥瘧疾的一種。2011年4月我科收治1例腦型瘧疾合并膿毒血癥、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血的非洲籍患兒，經(jīng)多方協(xié)作，積極治療，細(xì)致護(hù)理，患兒很快脫離危險(xiǎn)，治愈出院。

1 病例介紹

患兒，男，2歲8個(gè)月，2011年4月14日自莫桑比克來(lái)無(wú)錫。4月21日患兒因“發(fā)熱1d”來(lái)我院門診就診，予頭孢克洛、布洛芬混懸液口服。24日患兒出現(xiàn)精神萎靡、進(jìn)食后嘔吐于19：00左右送到急診。查體：體溫38.3℃，脈搏137/min，呼吸44/min，血壓86/40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識(shí)模糊，呼吸深大，貧血貌，全身皮膚略干，彈性欠佳，四肢末端涼。毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3s，白細(xì)胞7.5×109/L，中性粒細(xì)胞53%，淋巴細(xì)胞35%，血紅蛋白105g/L，血小板40×109/L，C－反應(yīng)蛋白（CRP）70mg/L。收入兒科重癥監(jiān)護(hù)中心（PICU）予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、擴(kuò)容補(bǔ)液支持，配合醫(yī)師完善檢查。血?dú)夥治觯o脈血）：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度：7.0mmol/L，二氧化碳分壓22.0mmHg，pH值6.98，氧分壓33.0mmHg，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿－24 mmol/L，提示嚴(yán)重代謝性酸中毒。凝血組合：凝血酶原時(shí)間（PT）120s、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）180s、纖維蛋白原（FIB）0.39g/L、栓溶二聚體陽(yáng)性。肝腎功能、心肌酶譜：總蛋白51.5g/L，清蛋白28.7g/L，總膽紅素44.9μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶103U/L，尿素16.2mmol/L，二氧化碳結(jié)合率7.1 mmol/L，葡萄糖1.4mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK－MB）27U/L，乳酸脫氫酶7 667U/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶237U/L。治療予甲潑尼龍抗感染，酚磺乙胺、二乙酰氨乙酸乙二胺止血，大劑量青霉素協(xié)同亞胺培南西司他丁鈉抗感染。還原型谷胱甘肽保肝，磷酸肌酸保護(hù)心肌，熱毒寧清熱解毒，糾正低血糖、酸中毒。21：57患兒出現(xiàn)鼻出血，解淡紅色尿，予吸收海綿＋高膨脹凝膠填塞鼻腔。查血常規(guī)：白細(xì)胞42.6×109/L，中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞15%，血小板24×109/L，血紅蛋白54g/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞160mg/L；尿常規(guī)：潛血（＋＋＋＋）。輸洗滌紅細(xì)胞、血小板支持，25日患兒出現(xiàn)頸抵抗，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，踝陣攣陽(yáng)性，予納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞，甘露醇、呋塞米利尿降顱內(nèi)壓，低分子肝素抗凝治療彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。血涂片結(jié)果：找到瘧原蟲，為惡性瘧疾；血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌陽(yáng)性。予青蒿琥脂正規(guī)抗瘧治療，輸注洗滌紅細(xì)胞、血小板、白蛋白、血漿支持。改敏感藥物萬(wàn)古霉素抗感染。28日患兒意識(shí)清醒，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，尿潛血（－），體溫正常。30日患兒血常規(guī)：白細(xì)胞17.3×109/L，中性粒細(xì)胞27.4%，淋巴細(xì)胞56.1%，血紅蛋白99g/L，血小板190×109/L，CRP 8mg/L；凝血組合：PT 12s、APTT 22s、FIB 0.95g/L、栓溶二聚體陽(yáng)性；肝功能基本恢復(fù)正常；不吸氧情況下經(jīng)皮氧飽和度保持在95%以上，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。5月3日血涂片找瘧原蟲示：未見。予繼續(xù)治療1周復(fù)查多次血涂片找瘧原蟲未見后停青蒿琥酯。復(fù)查血培養(yǎng)2次報(bào)告陰性，血常規(guī)、凝血功能正常5月10日出院。

2 護(hù)理

2.1 明確診斷，積極搶救 患兒入院時(shí)病情危重、診斷不明。護(hù)士快速仔細(xì)進(jìn)行循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估；頭罩吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，出入量監(jiān)測(cè)，完善檢查；積極進(jìn)行輸液、輸血，抗感染、抗休克、糾正酸中毒等早期液體復(fù)蘇護(hù)理［2］。確診為瘧疾后，嚴(yán)格按蟲媒傳染病隔離。患兒住單人病室，每日對(duì)病房進(jìn)行臭氧消毒，安裝滅蚊燈；病房及病區(qū)死角噴灑滅蚊劑；工作人員穿長(zhǎng)袖工作服、長(zhǎng)褲，皮膚暴露處噴驅(qū)蚊液，避免蚊蟲叮咬。請(qǐng)省、市血液病防治所指導(dǎo)工作。惡性瘧疾常發(fā)熱不規(guī)則，2h測(cè)體溫1次，觀察熱型、發(fā)熱時(shí)間及伴隨癥狀?；純汉畱?zhàn)時(shí)注意保暖，體溫大于38.0℃時(shí)給予物理降溫。為減少腦損害，予冰帽應(yīng)用，不提倡乙醇擦浴，防止加重對(duì)毛細(xì)血管的中毒性損害［3］，高熱時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。大汗后及時(shí)給予擦身，更換潮濕的衣物和床單，同時(shí)注意補(bǔ)充水分，觀察末梢循環(huán)，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察給治療提供了重要的依據(jù)。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC是許多危重疾病發(fā)展過程中一個(gè)復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血綜合征。近年來(lái)，有人認(rèn)為由于含有瘧原蟲的紅細(xì)胞黏附于血管內(nèi)壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因而激活了內(nèi)在凝血系統(tǒng)，引起DIC［4］。本例患兒入院不久出現(xiàn)鼻出血，解淡紅色尿，血紅蛋白、血小板水平進(jìn)行性下降；PT、APTT延長(zhǎng)、FIB顯著下降、栓溶二聚體升高。在遵醫(yī)囑予抗凝、止血、輸血漿等綜合治療過程中護(hù)士密切觀察患兒的精神狀態(tài)，大小便的顏色、性狀，全身皮膚及黏膜出血等情況，注意有無(wú)嘔吐、煩躁、瞳孔、意識(shí)異常等顱內(nèi)出血征象，并監(jiān)測(cè)血小板、凝血組合的變化。集中進(jìn)行侵入性操作，減少有創(chuàng)操作時(shí)間，避免刺激患兒，穿刺部位延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。經(jīng)積極治療原發(fā)病、抗DIC后，患兒各凝血指標(biāo)趨于正常；血小板在抗瘧治療第4天起上升，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］；出血傾向得到控制。

2.2.2 感染性休克 患兒入院后查外周血白細(xì)胞高、四肢末端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3s。護(hù)士0.5h對(duì)患兒循環(huán)灌注情況進(jìn)行1次評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、脈壓、大動(dòng)脈及外周動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、膚色、尿量及肢體溫度。同時(shí)注意患兒的反應(yīng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒肝臟大小、尿量等，認(rèn)真記錄24h出入液量作為次日補(bǔ)液量參考，保持出入液量輕度負(fù)平衡，及時(shí)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。

2.2.3 溶血性貧血 溶血性貧血是惡性瘧疾的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、皮膚黃染程度、尿量及尿色變化、口唇及甲床顏色，觀察有無(wú)嘔吐、腹痛、煩躁甚至驚厥等溶血危象征兆?；純喝朐汉蠹皶r(shí)予補(bǔ)液水化、堿化及應(yīng)用激素、洗滌紅細(xì)胞，并積極抗瘧治療，未發(fā)生溶血危象。4月27日起血紅蛋白上升。

2.2.4 低血糖 低血糖是瘧疾的并發(fā)癥，與高死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。多見于兒童、妊娠期婦女、接受奎寧治療的病人。本例患兒入院查血糖僅1.4mmol/L，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖后復(fù)查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖值均在正常范圍。2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 予患兒正確的體位，保持環(huán)境安靜、安全，室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、菌斑及炎癥；每日予溫水擦身，保持皮膚清潔干燥；鼻飼期間保持管道在位、通暢，給予營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)；患兒自行進(jìn)食后聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科，結(jié)合患兒飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化食譜，予高熱量、高維生素、富含鐵劑的流質(zhì)或半流質(zhì)，予患兒多飲水或富含維生素的果汁，以利于體內(nèi)瘧毒素排出。2.4 心理護(hù)理 因文化差異、語(yǔ)言不通及就醫(yī)環(huán)境陌生等因素，患兒母親就醫(yī)之初存在焦慮、恐懼及不信任［6］?？苾?nèi)委派具有相應(yīng)語(yǔ)言交流能力的醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)患兒。護(hù)理工作中護(hù)士用已掌握的語(yǔ)言配合恰當(dāng)?shù)氖謩?shì)和肢體動(dòng)作，運(yùn)用圖片與患兒進(jìn)行交流。在患兒病情穩(wěn)定后及時(shí)滿足患兒陪護(hù)要求，避免患兒因與父母的隔離而增加的緊張、恐懼情緒［7］；同時(shí)，做好健康宣教，如介紹瘧疾的傳染源、傳播途徑及預(yù)防措施、滅蚊的重要性等，以親切的態(tài)度、豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的技術(shù)贏得了家屬的信任，使其放下思想包袱，積極配合治療和護(hù)理。

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