張 靜，李 靜

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及器械的更新，腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。目前腹腔鏡脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）已成為血液病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。腹腔鏡巨脾切除術(shù)難度大、并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)率高，為腔鏡手術(shù)的相對禁忌證［2，3］。2006年7月—2011年12月，我院對59例肝硬化巨脾（長徑≥20cm）病人行經(jīng)股動(dòng)脈插管全脾栓塞后短期內(nèi)實(shí)施腹腔鏡巨脾切除術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組59例，男33例，女26例；年齡35歲～69歲；肝炎肝硬化45例，血吸蟲肝硬化9例，酒精性肝硬化5例；均伴有門脈高壓及脾功能亢進(jìn)；術(shù)前1年內(nèi)有上消化道出血史47例，中度食管靜脈曲張46例，重度食管靜脈曲張13例。對于術(shù)前64排CT顯示脾長徑大于20cm病人行經(jīng)股動(dòng)脈插管全脾栓塞。

1．2 治療方法 采用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，用5F Yashiro導(dǎo)管做選擇性脾動(dòng)脈造影，了解脾動(dòng)脈各分支結(jié)構(gòu)后，行全脾栓塞。先以自制直徑1mm的吸收性明膠海綿顆?；旌线m量造影劑在透視下間斷注入，栓塞髓小動(dòng)脈。待脾動(dòng)脈三級分支血流變慢時(shí)，改用吸收性明膠海綿條栓塞脾門主干血管。完成后再次造影檢查栓塞范圍并顯示胰尾動(dòng)脈分支。全脾栓塞術(shù)后4h左右病人送手術(shù)室行腹腔鏡脾切除術(shù)。

1．3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間（224±54）min，術(shù)中出血量（296±209）mL。無一例中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后腹腔大出血。術(shù)后（18．2±3．5）h離床活動(dòng)，（30．3±6．5）h恢復(fù)排氣，1例病人出現(xiàn)術(shù)后門靜脈血栓形成，抗凝對癥治療后好轉(zhuǎn)，其余病例無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后2d～3d視引流情況拔除腹腔引流管，術(shù)后7d～9 d拆線出院。

2 護(hù)理配合

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 術(shù)前訪視 腹腔鏡脾切除手術(shù)是一種新興的手術(shù)方式，病人既擔(dān)心手術(shù)的效果及并發(fā)癥，又擔(dān)心手術(shù)不能順利進(jìn)行而中轉(zhuǎn)開腹，同時(shí)對術(shù)后疼痛的恐懼給病人造成困擾。手術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房做術(shù)前訪視，向病人介紹手術(shù)過程及手術(shù)室環(huán)境，闡明手術(shù)的重要性、必要性和安全性，了解病人最擔(dān)心的手術(shù)問題，通過語言交流，贏得病人的信任，使病人對手術(shù)室護(hù)士產(chǎn)生信賴感［4］。

2．1．2 器械物品預(yù)備 術(shù)前1d檢查調(diào)試各種儀器，保證功能完好。準(zhǔn)備腹腔鏡顯像系統(tǒng)一套、腹腔鏡電刀器一臺、超聲刀及電腦反饋控制雙極電刀（力確刀，Ligasure）、常規(guī)開腹器械一套、腹腔鏡專用器械一套（Tracer、氣腹針、30°目鏡、分離鉗、分離剪、腸鉗、電鉤、電凝棒、Herm－lock施夾鉗、生物夾鉗、吸引器）、腹腔鏡包、側(cè)臥位用品及盆托1套。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2．2．1 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前20min上臺，器械臺按要求規(guī)范鋪置，所有器械定點(diǎn)放置，與巡回護(hù)士共同核對器械、敷料數(shù)目、完整性，器械關(guān)節(jié)功能是否良好［5］。特別應(yīng)注意每把腔鏡器械的螺絲、螺帽、彈簧、活瓣、密封帽及支撐桿的數(shù)量及完整性。器械護(hù)士在手術(shù)配合中精神高度集中，對手術(shù)用物做到心中有數(shù)，器械臺擺放整潔有序。遞皮刀前按規(guī)范要求嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)開始前三方核查工作，防止手術(shù)病人錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤。臍旁左上緣協(xié)助建立氣腹，注入二氧化碳后腹腔壓力維持在12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。并置觀察孔，分別于劍突下、左鎖骨中線脾下緣，左腋前線脾下緣置入10 mm、5mm、12mm Tracer。探查腹腔，遞腔鏡腸鉗常規(guī)探查腹腔，檢查腹腔其他器官是否存在病變以及副脾情況。切脾，遞分離鉗牽拉暴露，用超聲刀逐步離斷，如為中央型，脾蒂一般細(xì)窄，可用腔鏡下切割縫合器離斷脾蒂，如為分叉型，脾蒂粗寬，則用Ligasure行二級脾蒂分離法，用Herm－lock夾或生物夾夾閉后離斷脾蒂。收回的腔鏡器械及時(shí)用濕生理鹽水棉墊擦拭凝固的碳化組織，隨時(shí)檢查易丟失的器械配件，如螺絲、螺帽、彈簧、支撐桿等［5］。及時(shí)收回止血紗條并妥善放置。處理脾蒂時(shí)，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開放的準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無縫清點(diǎn)制度及無菌操作，遇到突發(fā)狀況忙而不亂，心中有數(shù)。脾臟置入自制標(biāo)本袋中，推送至盆腔。標(biāo)本袋的自制方法：將15cm×20cm無菌塑料套袋開口1 cm處向外翻轉(zhuǎn)2次，取對稱的3個(gè)點(diǎn)用5×12小圓針1號絲線縫扎打結(jié)固定，兩線尾再打結(jié)，形成3根線圈帶。取脾時(shí)將3根線圈分別從3個(gè)Trocar提起，血管鉗固定。此方法避免取脾時(shí)脾臟從塑料套袋滑脫，同時(shí)可保護(hù)切口，減少感染。生理鹽水沖洗腹腔，脾窩放置腹腔引流管1根，將劍突下切口延至4cm，袋內(nèi)碎脾，將脾臟取出，關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。器械處理嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范以及內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，對于可耐受壓力蒸汽滅菌的器材，首選壓力蒸汽滅菌；對于不可耐受壓力蒸汽滅菌的器材采用低溫等離子滅菌。在清洗養(yǎng)護(hù)腹腔鏡器材的環(huán)節(jié)要特別注意關(guān)節(jié)與細(xì)長空腔及腔隙等部位，打開各關(guān)節(jié)，凡能拆卸的全部拆開，可用刷洗、沖冼或吸洗，應(yīng)用酶液浸泡并充分沖洗后吹干或烘干。

2．2．2 巡回護(hù)士配合 檢查儀器設(shè)備功能是否正常，使之處于正常工作狀態(tài)。核對病人無誤后接入手術(shù)室，給予語言安慰；建立一條靜脈通路，全身麻醉插管后協(xié)助麻醉醫(yī)生再行深靜脈穿刺，根據(jù)術(shù)中情況補(bǔ)充血容量，以保持循環(huán)穩(wěn)定。插入導(dǎo)尿管，記錄出入量，指導(dǎo)補(bǔ)液。

脾栓塞的病人入手術(shù)室后，應(yīng)注意穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)，避免過多的搬動(dòng)，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防穿刺部位出血。取右側(cè)手術(shù)體位時(shí)，固定好穿刺部位保留的三通，避免壓于病人右髖部之下?lián)p傷病人皮膚。按照規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，落實(shí)三方查對工作。合理安排體位。病人取右側(cè)斜臥位45°，首先取右側(cè)臥位，腹部靠近手術(shù)床緣，其目的是不影響術(shù)中各角度目鏡的調(diào)整以及視野的暴露。頭胸部放置高低枕，檢查腋窩是否受壓。兩手臂置于托手架上，外展不超過90°，防止臂叢神經(jīng)損傷。下腿屈曲，上腿伸直，兩腿之間墊一軟枕，骶尾部和背部分別用盆托內(nèi)加砂袋軟枕固定，其目的是手術(shù)床向左側(cè)傾斜時(shí)，給病人一個(gè)支撐，使受壓重心平衡，保持其功能位（根據(jù)病人胖瘦選擇不同厚薄的軟枕），大腿及髖部用約束帶固定，然后將手術(shù)床向左側(cè)傾斜45°。術(shù)中側(cè)臥位向仰臥位變換時(shí)，妥善放置目鏡及腹腔鏡器械于器械臺，然后在手術(shù)區(qū)加鋪無菌巾，再松固定帶，最后撤體位墊，麻醉師調(diào)整頭部，防止氣管插管移位，約束帶重新固定。在體位變換后醫(yī)生及器械護(hù)士更換手術(shù)衣、無菌手套，撤除手術(shù)區(qū)加鋪無菌巾并重新更換加鋪無菌巾，以保證體位變換后的術(shù)區(qū)無菌。檢查負(fù)極板有無滑脫，及時(shí)調(diào)整，重新固定，確認(rèn)安全和保證無菌后再行操作［6］。儀器設(shè)備的擺放和應(yīng)用：巡回護(hù)士在手術(shù)開始前，將腔鏡主機(jī)放置手術(shù)床的左上側(cè)，超聲刀及LigaSure放置手術(shù)床的右上側(cè)。再次檢查儀器設(shè)備功能是否完好。電刀負(fù)極貼于病人下肢肌肉豐厚處，注意裸露皮膚有無接觸金屬，防止灼傷。正確連接高頻電刀、超聲刀及LigaSure，調(diào)節(jié)輸出功率，腳踏開關(guān)用塑料套保護(hù)好，擺放在適宜位置，以便術(shù)者操作。正確連接冷光源導(dǎo)光束和儀器管道，調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，對白平衡；調(diào)節(jié)視頻清晰度。嚴(yán)格控制手術(shù)間人員的頻繁走動(dòng)，避免碰撞接線板和電源。變換體位后，及時(shí)檢查各類管道，保證通暢。術(shù)中使用的耗材，在手術(shù)結(jié)束前再次與器械護(hù)士核實(shí)，并在手術(shù)耗材單中注明，防止漏計(jì)和多計(jì)。術(shù)中密切觀察病人生命體征變化，保證輸液通暢。動(dòng)脈穿刺測壓可快速準(zhǔn)確監(jiān)測血壓和二氧化碳分壓，頸內(nèi)靜脈穿刺測壓可密切監(jiān)測中心靜脈壓。手術(shù)中密切觀察，并與麻醉師配合做好血壓的調(diào)控。術(shù)中變換體位時(shí)注意觀察受壓部位皮膚情況，適時(shí)給予輕柔按摩，隨時(shí)觀察電刀負(fù)極板與皮膚的黏附，防止電灼傷。脾臟質(zhì)地脆，血運(yùn)豐富，血管粗大，尤其病理性脾臟，其體積明顯增大，血液供應(yīng)更加豐富，術(shù)中容易出現(xiàn)難以控制的出血。因此，巡回護(hù)士應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備好開腹器械，爭取能在最短時(shí)間提供相應(yīng)器械行中轉(zhuǎn)開腹。

3 小結(jié)

腹腔鏡下脾切除是近年來普外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展應(yīng)用的新技術(shù)，雖然腹腔鏡脾切除的手術(shù)時(shí)間較開腹脾切除術(shù)長，但術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，減少病人痛苦等。手術(shù)室護(hù)士掌握腹腔鏡手術(shù)的配合尤為重要。參與手術(shù)的護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識和操作技能，對開腹手術(shù)技術(shù)要熟悉。在手術(shù)配合中，把握手術(shù)器械、設(shè)備的性能，確保器械快速、準(zhǔn)確的傳遞及設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。術(shù)前參與手術(shù)方案的討論，了解手術(shù)計(jì)劃及術(shù)中可能發(fā)生的問題，做好充分預(yù)備，并做好腹腔鏡各種設(shè)備和器械的保養(yǎng)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］ 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：178．

［2］ 李明杰，何濤，段鑫，等．全脾栓塞對完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)的價(jià)值探討［J］．中華肝膽外科雜志，2009，15（11）：823－825．

［3］ Poulin EC，Mamazza J，Schlachta CM．Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy：An update［J］．J Surg Endosc，1998，12：870－875．

［4］ 劉燕．心理護(hù)理在手術(shù)病人中的應(yīng)用［J］．江西醫(yī)藥，2007，42（12）：1217－1218．

［5］ 趙體玉．潔凈手術(shù)部（室）護(hù)理管理與實(shí)踐［M］．武漢：華中科技大學(xué)出版社，2010：105．

［6］ 李柳英，張石紅，別逢貴．手術(shù)體位安置規(guī)范化培訓(xùn)的方法和體會(huì)［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43（5）：471－472．