張 箭

高危型耐藥性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic tumor，GTT）的處理一直是臨床難點問題，也是造成GTT病人死亡的主要原因。氟尿苷（FUDR）＋放線菌素D（ActD）＋足葉乙甙（VP16）＋長春新堿（VCR）方案（簡稱FAEV方案）是我院首創(chuàng)的新型方案，對于高危型耐藥性GTT病人的治療有滿意的療效?，F(xiàn)將有關(guān)護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年10月—2010年10月我院收治且使用過FAEV方案的高危型耐藥性GTT病人36例，年齡21歲～60歲，平均年齡35歲。24例已生育，12例未生育。改用FAEV方案時按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000分期評分標準進行評估，Ⅰ期4例，Ⅲ期3 2例；評分7分～1 8分，中位數(shù)為1 1分。病人開始改用FAEV方案時血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－h(huán)CG）為12．3U／L～11732．3U／L，中位數(shù)為1 122．9U／L。

1．2 治療方法 36例病人均給予FAEV方案化療，每個療程連續(xù)化療5d，療程間隔為21d。具體方案：FUDR 800mg／m2＋5%葡萄糖500mL，每日1次，8h勻速靜脈輸注；ActD 200μg／m2＋5%葡萄糖200mL，每日1次，靜脈輸注；VP16 100mg／m2＋生理鹽水300mL，每日1次，靜脈輸注；VCR 2mg＋生理鹽水30 mL，每個療程第1天給藥1次，靜脈注射。病人出現(xiàn)Ⅲ度或Ⅲ度以上骨髓抑制時，即予粒細胞集落刺激因子（G－CSF）150μg／d～300μg／d皮下注射，直至白細胞計數(shù)連續(xù)兩次≥10×109／L。病人血清β－h(huán)CG轉(zhuǎn)為正常后，均予鞏固化療2個～4個療程。

2 結(jié)果

24例（66．7%）病人使用FAEV方案后治愈，達到血清βhCG正常的療程數(shù)為2個～5個療程，共治療5個～9個療程。對FAEV方案耐藥12例（33．3%）。其中1例病人采用FAEV方案后血清β－h(huán)CG達到正常，鞏固化療后隨診，停藥8個月后復發(fā)，因難以耐受化療而放棄治療。7例改用足葉乙甙＋甲氨蝶呤＋放線菌素D／足葉乙甙＋順鉑（EMA／EP）方案后獲得緩解；1例改用手術(shù)（肺葉切除）加放療后緩解；3例換用多種方案均呈耐藥，總療程分別達28個、35個、62個，病情惡化，放棄治療。本組病例接受FAEV方案的總療程數(shù)為198個。

3 護理

3．1 心理護理 低危型非耐藥性GTT病人預(yù)后良好，治愈率可高達95%以上，而高危型耐藥性GTT病人的治愈率則僅為60%～70%［1］。故高危型耐藥性GTT病人往往表現(xiàn)為不同程度的憂郁、焦慮、悲觀、失望。本組病人此前均經(jīng)歷過化療失敗，多數(shù)病人有多種化療方案失敗史，對于進一步的治療缺乏信心。FEAV方案為我院新創(chuàng)制的方案，系國內(nèi)外首次報道，雖已取得良好療效且在國際知名雜志發(fā)表相關(guān)文章，但病人對其仍較為陌生，缺乏信心。針對病人這一心理，醫(yī)護人員加強宣教工作，除講解有關(guān)背景資料外，尤其注重以治療中取得療效的實例鼓勵病人。針對病人的具體情況，通過與家屬的積極溝通，取得家庭成員的支持，為病人的治療創(chuàng)造了良好的心理支持環(huán)境。經(jīng)過心理護理和家庭支持，病人的心理狀態(tài)有了明顯的改善。

3．2 骨髓抑制的護理 與其他治療GTT的化療方案相比，F(xiàn)AEV骨髓抑制較為嚴重，尤其是對粒系和巨系的抑制較為突出。本組36例病人共接受FAEV方案化療198個療程，115個療程（58．1%）因?；熀蟪霈F(xiàn)Ⅲ度或Ⅲ度以上粒細胞減少而需使用G－CSF，其中31個療程（15．7%）出現(xiàn)Ⅳ度粒細胞減少。112個療程（56．6%）停化療后出現(xiàn)不同程度的血小板減少，7個療程（3．5%）出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少，6個療程（3．0%）出現(xiàn)Ⅳ度血小板減少。針對以上情況，病人應(yīng)每隔2d進行血常規(guī)檢查1次，當白細胞＜4×109／L，血小板計數(shù)下降至100×109／L時，應(yīng)停止化療，予以保護性隔離。本組病人在使用FAEV方案時，由于病人已經(jīng)過多療程化療，骨髓增生能力低下，使用G－CSF的病人較多；另一方面，因為床位緊張，很多病人需在院外使用G－CSF。為保證醫(yī)療安全，醫(yī)護人員加強了相關(guān)知識的健康教育，杜絕了G－CSF使用不當?shù)陌l(fā)生。在護理措施方面，采取了預(yù)防并發(fā)癥的措施：①病房勤通風，保持空氣清新，謝絕探望，嚴格無菌操作；②病房每日1次紫外線空氣消毒，用浸有苯扎氯銨的刷子濕式掃床，地面和墻壁用1∶400消毒靈消毒；③做好皮膚護理，加強會陰護理，勤翻身，防止壓瘡；④密切注意有無牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑及陰道出血，保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，靜脈穿刺時慎用止血帶［2］。

3．3 胃腸道反應(yīng)及護理 FUDR是氟尿嘧啶的脫氧核糖核苷衍生物，在等摩爾劑量下，F(xiàn)UDR比氟尿嘧啶有更好的抗腫瘤活性，且毒性較輕［3］。將含F(xiàn)UDR的單藥聯(lián)合方案應(yīng)用于GTT的治療結(jié)果表明，含F(xiàn)UDR的化療方案骨髓抑制重于含氟尿嘧啶的化療方案，而胃腸道副反應(yīng)（尤其是腹瀉）則較輕。護理方面，除密切觀察及早發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥外，還采取了下列措施以改善反應(yīng)癥狀：①合理飲食，鼓勵病人少食多餐，進食清淡易消化的高蛋白、高維生素和低脂肪食物；②合理使用鎮(zhèn)吐劑，可選甲氧氯普胺針20mg肌肉注射或樞丹8mg靜脈注射，均在化療前15min給藥；③嘔吐嚴重者，可用維生素B60．1g于內(nèi)關(guān)穴位注射，注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，及時傾倒嘔吐物，并協(xié)助漱口；④腹瀉病人要注意大便次數(shù)及性質(zhì)，與偽膜性腸炎鑒別。本組病例共進行了198個療程FAEV方案化療，其中5個療程（2．5%）出現(xiàn)嚴重的菌群失調(diào)性腹瀉。經(jīng)過積極治療、護理后病情好轉(zhuǎn)。

3．4 口腔潰瘍的預(yù)防和護理 口腔黏膜潰瘍是抗代謝藥物的主要并發(fā)癥之一，本組病例出現(xiàn)嚴重口腔黏膜潰瘍的為6個療程（3．0%），和文獻報道相近［4］。護理措施：①化療期間每天檢查口腔衛(wèi)生狀況，進行口腔護理預(yù)防口腔炎；②囑病人多飲水，以減輕藥物對黏膜的毒性刺激，并促使代謝產(chǎn)物從腎臟排泄；③保持口腔清潔，進食前后30min用0．2%的呋喃西林溶液漱口，睡前用軟毛牙刷清潔口腔；④出現(xiàn)口腔炎后不再使用牙刷，代之以棉簽輕輕擦洗，每次清潔口腔后，用碘甘油或制霉菌素甘油涂于患處，防止真菌感染；⑤因口腔疼痛影響進食與睡眠者，可選用局部麻醉藥含漱止痛，或給予全身止痛劑，在飯前或睡前使用［5］。

4 小結(jié)

截止2011年10月，全部病人隨診時間為12個月～62個月。24例以FAEV方案獲得治愈的病人無復發(fā)表現(xiàn)，其中9例為未生育病人，4例在治療后曾獲得妊娠（2例足月順產(chǎn)，2例人工流產(chǎn)），5例尚未解除避孕。7例改用EMA／EP方案后獲得緩解的病人和1例改用手術(shù)（肺葉切除）加放療后緩解的病人目前仍在隨診中。4例放棄治療的病人失訪。FAEV方案為高危型耐藥性GTT病人的治療提供了有效的新方法，治療過程中除應(yīng)用常規(guī)護理技術(shù)外，還應(yīng)強調(diào)心理護理及副反應(yīng)護理。

［1］ Lurain J．Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease［J］．Expert Opin Pharmacother，2003，4：2005－2017．

［2］ 洪凌，章鳴．滋養(yǎng)細胞腫瘤病人化療的護理50例［J］．中國實用護理雜志，2003，19（11）：232．

［3］ Wan X，Xiang Y，Yang XY，et al．Floxuridine－containing regimens in the treatment of gestational trophoblastic tumor［J］．J Reprod Med，2004，49：453－456．

［4］ 萬希潤，楊秀玉，向陽，等．氟尿嘧啶脫氧核苷單藥聯(lián)合方案治療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的療效［J］．中國醫(yī)學科學院學報，2003，25：410－413．

［5］ 崔玉偉．5－Fu持續(xù)化療致口腔潰瘍的臨床觀察及護理［J］．實用護理雜志，2002，18（2）：42．