申娟茹，李俊玲

高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、病死率和致殘率高的特點(diǎn)，高血壓腦出血急性期的血壓升高、變化是導(dǎo)致病人腦出血進(jìn)一步增加的主要因素，有研究資料顯示，腦出血早期血壓變異是病人預(yù)后的重要影響因素之一［1］。因此對(duì)高血壓腦出血病人進(jìn)行早期血壓強(qiáng)化控制，可以顯著降低出血增加的發(fā)生率［2］。收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年1月—2012年1月收治的高血壓腦出血病人123例的臨床資料，對(duì)其急性期血壓變化進(jìn)行觀察與分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 123例高血壓腦出血病人中，男79例，女44例；年齡45歲～75歲（56.3歲±12.34歲）。臨床分型：輕型為意識(shí)清晰至昏睡、不完全偏癱，共22例；次重型為淺昏迷至中度昏迷、完全偏癱，共51例；重型為中度昏迷、完全性偏癱、病灶側(cè)瞳孔散大，共42例；極重型為深昏迷、完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔散大、有明顯的生命體征變化，共8例。123例病人中，原有高血壓史99例，無(wú)高血壓史12例，高血壓史不明顯者12例。123例病人發(fā)病后均出現(xiàn)血壓升高。

1.2 治療 1 2 3例病人中行開(kāi)顱手術(shù)9 8例，行保守治療25例。

1.3 結(jié)果 123例病人血壓控制情況：104例病人在1周內(nèi)病情穩(wěn)定，達(dá)到去除微量泵，僅口服藥物控制血壓的目標(biāo)；12例在10d內(nèi)達(dá)到上述結(jié)果，7例病人在1周內(nèi)死亡。

2 血壓動(dòng)態(tài)觀察及護(hù)理對(duì)策

2.1 血壓的動(dòng)態(tài)觀察 有研究顯示，高血壓腦卒中病人，24h控制血壓波動(dòng)能進(jìn)一步降低腦卒中的再發(fā)生率［3］。在腦出血急性期，有效控制血壓可防止再出血或繼續(xù)出血，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕高血壓對(duì)受損臟器的進(jìn)一步影響，利于病人預(yù)后［4］。高血壓腦出血急性期病人的血壓，可采用兩種方式進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，一種是有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，一種是無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)。兩種方法各有利弊，前者可通過(guò)監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)顯示病人的即時(shí)血壓，但護(hù)理要求較高，對(duì)于高血壓腦出血病人，大多存在意識(shí)障礙，一旦病人出現(xiàn)躁動(dòng)，袖帶隨時(shí)可能出現(xiàn)脫落，可引起穿刺部位出血或皮下血腫；有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)受換能器調(diào)定點(diǎn)的影響，會(huì)影響所顯示血壓數(shù)值的準(zhǔn)確性。無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)提供的是間斷性的血壓值，間隔時(shí)間可以設(shè)定，測(cè)出的血壓不易受外界情況的影響，數(shù)值較穩(wěn)定準(zhǔn)確，但血壓過(guò)低時(shí)可能顯示不出相應(yīng)的數(shù)值。

高血壓腦出血病人急性期控制血壓的目的：①控制病人急性期過(guò)高的血壓，降低腦出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，又使病人的血壓不至過(guò)低而出現(xiàn)腦灌注不足。②通過(guò)微量泵靜脈持續(xù)給藥，控制血壓，為病人后期逐漸過(guò)渡到單純應(yīng)用口服藥物控制血壓創(chuàng)造條件。目前，原發(fā)性高血壓尚沒(méi)有根治的治療措施，病人如能度過(guò)腦出血危險(xiǎn)期，后期可以依靠長(zhǎng)期口服降壓藥來(lái)治療。

臨床上，根據(jù)病人具體情況，對(duì)高血壓腦出血急性期病人的血壓監(jiān)測(cè)采用不同的動(dòng)態(tài)觀察策略與方案。對(duì)于出血量較少，行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)的病人，采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，0.5h監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)注意觀察袖帶對(duì)病人上臂的影響，2h～3h更換所測(cè)血壓的手臂，避免因袖帶較頻繁測(cè)血壓而損傷上臂皮膚或軟組織。對(duì)開(kāi)顱手術(shù)后的病人，建議前3d～7d同時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，由于病人術(shù)后血壓大多不穩(wěn)定，這樣既可以監(jiān)測(cè)到病人即時(shí)血壓，同時(shí)可以避免有創(chuàng)血壓容易受外界影響的缺點(diǎn)。高血壓腦出血急性期的病人，入院1d～2d需禁飲食，此種情況下應(yīng)用微量泵靜脈給予血管活性藥物控制血壓，當(dāng)病人胃腸道功能有所恢復(fù)后，即給予病人流質(zhì)飲食，此時(shí)建議根據(jù)病人情況加用口服降壓藥物，同時(shí)不停止應(yīng)用微量泵靜脈給予降壓藥物。因這是血壓控制的過(guò)渡階段，所以建議僅給予無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)即可，測(cè)量血壓的時(shí)間亦可2h～3h1次。同時(shí)根據(jù)病人血壓情況，逐漸減少靜脈降壓藥物的應(yīng)用。

2.2 護(hù)理對(duì)策 鑒于顱內(nèi)高血壓腦出血急性期病人的生命體征對(duì)其顱內(nèi)情況影響較大，所以一定要做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，以便隨時(shí)做出相應(yīng)的處理。1h～2h觀察并記錄病人脈搏、呼吸、意識(shí)、血壓、瞳孔、血氧飽和度1次，最重要的是與術(shù)前病人瞳孔的情況相比較，瞳孔的變化反映病人顱內(nèi)病情的變化，如出血、腦干梗死等，這些變化對(duì)病人預(yù)后有重要影響。觀察血壓的變化對(duì)此類病人極其重要，無(wú)論病人術(shù)前有無(wú)高血壓病史，都建議應(yīng)用血管活性藥物使病人收縮壓（SBP）控制在120mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa）～150mmHg。

對(duì)此類病人應(yīng)做到合理給藥，正確掌握給藥途徑、速度、時(shí)機(jī)，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，用0.9%氯化鈉注射液60mL＋烏拉地爾150mg配伍，應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整給藥速度，以便盡可能控制血壓在（130～150）/（80～90）mmHg，防止血壓過(guò)高引起顱腦出血的進(jìn)一步增加。血壓過(guò)低腦灌注量不足可引起腦缺血，甚至導(dǎo)致腦血管痙攣、腦梗死，因此，對(duì)高血壓腦出血急性期進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)極其重要，當(dāng)收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理或治療措施。

2010年最新公布的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)自發(fā)性腦出血降壓治療的推薦意見(jiàn)如下：若收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg，建議持續(xù)應(yīng)用靜脈降壓藥物快速降壓；若收縮壓＞180mmHg或 MAP＞130mmHg，并且存在顱內(nèi)高壓的可能時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)應(yīng)用靜脈降壓藥物，保持腦灌注壓＞60mmHg；若收縮壓＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓，目標(biāo)血壓為160/90mmHg或MAP為110mmHg［5］。對(duì)此，在臨床應(yīng)將血壓控制在（130～150）/（80～90）mmHg，MAP在70mmHg～100mmHg，維持中心靜脈壓在8cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～12cmH2O，并盡可能地減少病人的血壓波動(dòng)幅度。

3 討論

進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同時(shí)積極采取相應(yīng)的治療及護(hù)理對(duì)策，對(duì)控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果，能減少病人腦出血血腫擴(kuò)大、術(shù)后再出血的發(fā)生率，對(duì)提高病人存活率具有重要意義。

急性腦出血抗高血壓治療試驗(yàn)（antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH）和急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）兩項(xiàng)關(guān)于腦出血后急性期降壓的前瞻性試驗(yàn)，分別于2005年和2006年啟動(dòng)［6］。INTERACT研究是主要在中國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)開(kāi)放性、隨機(jī)對(duì)照研究［7］。目前研究表明腦出血后早期強(qiáng)化降壓在臨床上是安全可行的，而且有可能減少血腫的擴(kuò)大［7］。為進(jìn)一步評(píng)估腦出血急性期血壓對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響，提供血壓管理的明確答案。

病情觀察是醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)之一，可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，有利于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，了解治療效果。對(duì)高血壓腦出血急性期病人的病情觀察，需要護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心、細(xì)心、耐心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)注意與醫(yī)生積極配合。對(duì)高血壓腦出血急性期病人進(jìn)行嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)，可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人血壓變化，對(duì)控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果。對(duì)病人與家屬進(jìn)行互動(dòng)式健康教育，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)、相關(guān)影響因素、疾病治療的注意事項(xiàng)［8］，能減少腦出血血腫擴(kuò)大、術(shù)后再出血的發(fā)生率，對(duì)提高病人存活率具有重要意義。

［1］陳勝海，周軍，壽華達(dá).腦出血早期血壓變異對(duì)繼續(xù)出血和預(yù)后的影響［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16（6）：408－409.

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［3］劉文生.24h血壓監(jiān)測(cè)在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（5）：41－42.

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