李雁平，李春芳

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將病人的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回病人動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時間［1］。隨著技術(shù)不斷的改進(jìn)，已形成了靜脈－靜脈模式（V－V ECMO），靜脈－動脈模式（V－A ECMO）兩大應(yīng)用模式。V－V ECMO 可部分替代肺臟功能；V－A ECMO不僅可支持肺臟功能，還可替代心臟功能［2］。ECMO用于治療嚴(yán)重呼吸衰竭、心臟衰竭或兩者兼而有之的病人，最初在心臟手術(shù)中使用，后來廣泛應(yīng)用于手術(shù)室，如果需要長時間ECMO支持時，也在重癥病房應(yīng)用［3］。目前，ECMO已成為心肺功能治療不可缺少的手段，對急危重癥的發(fā)展具有特殊意義，但因其救治的病人病情危重、技術(shù)專業(yè)性強、并發(fā)癥較多，臨床護理難度大，在治療期間，重視ECMO并發(fā)癥的預(yù)防及護理，可為提高重癥病人救治率提供保障［4］?，F(xiàn)就ECMO的并發(fā)癥及護理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為指導(dǎo)臨床實踐和進(jìn)一步研究ECMO的護理提供參考依據(jù)。

1 ECMO主要并發(fā)癥

1.1 出血 先進(jìn)的管理可以減少ECMO的并發(fā)癥，但其發(fā)生率仍然高，其首要的原因就是出血和血栓形成［5］，出血是ECMO最致命的并發(fā)癥［6，7］，也是最常見的并發(fā)癥［8］。主要原因有：①ECMO轉(zhuǎn)流的病人血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，管路需要全身肝素化以避免血液凝固和血栓形成；②管道固定不穩(wěn)固，病人活動造成穿刺處出血；③血小板的嚴(yán)重消耗及功能下降；④炎癥反應(yīng)引起促凝血與抗凝血機制激活；⑤長時間體外轉(zhuǎn)流引起凝血功能紊亂［5，9，10］。常見的出血部位包括腦、消化道、手術(shù)切口、插管部位或其他臟器等，最嚴(yán)重的是腦出血［7，8］。張春艷等［4］報道5例 ECMO 病人中1例氣管切開部位明顯滲血，1例置管部位出血，1例消化道出血。

1.2 栓塞 有研究表明，體外膜肺氧合病人中有20%遭受重大血栓栓塞并發(fā)癥［11］。ECMO治療時，抗凝不足、血流緩慢，血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓，血液在體外流轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血細(xì)胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子［12，13］，或因凝血機制障礙導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血［14］。主要部位有腦部、四肢的血管及左心大量血栓等［8］。

1.3 感染 研究發(fā)現(xiàn)感染可降低病人的成活率，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因，在甲型H1N1病人運用ECMO治療中，醫(yī)院感染是最常見的并發(fā)癥［15］。感染可發(fā)生在全身各個部位，以肺炎最多見。主要是由于ECMO治療中，手術(shù)創(chuàng)傷、插管時間長、病人營養(yǎng)及機體免疫力下降等增加了感染發(fā)生的危險性；侵入性管道多，如股動靜脈插管、中心靜脈插管、橈動脈插管等易成為病原菌侵入血液的途徑；ECMO治療期間腸道黏膜功能衰竭和呼吸機使用也增加了病人感染的機會。傅麗琴［13］報道的9例病人中有1例死于感染性休克。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 有研究表明，在87例經(jīng)ECMO治療的成人中有42例（48.3%）發(fā)生過神經(jīng)學(xué)上的損傷，包括蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性梗死、缺氧缺血性腦病、不明原因的昏迷及腦死亡［16］；在應(yīng)用ECMO患兒中，有22%患兒出現(xiàn)過急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷［17］。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常［13］。腦血管自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)依賴于搏動性血流灌注，而V－A ECMO時腦部為非搏動性血流灌注，將加重腦水腫；上半身重要臟器的血供含氧量低，可直接導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害［18］。ECMO如果是經(jīng)頸動脈、靜脈方式治療，撤除后結(jié)扎頸部血管，引起腦部血流的變化，對腦組織有一定的損傷［8］。

1.5 肢體缺血性損傷 Kasirajan等［19］認(rèn)為，ECMO時外周血管插管技術(shù)的重點是防止肢體缺血性損傷。由于ECMO插管較粗，置于股動脈、股靜脈時易影響下肢血運，造成下肢缺血性壞死［2］，下肢末端缺血最為常見［20］。

1.6 肝腎功能不全 肝腎功能不全是ECMO最常見的并發(fā)癥之一［21］，占 ECMO支持者的16.7%～27.2%。傅麗琴［13］報道9例ECMO病人中有2例并發(fā)急性腎衰竭。腎功能不全與ECMO治療期間溶血、體外轉(zhuǎn)流、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［18，22］。ECMO支持期間，由于存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒以及大量血管活性藥物的應(yīng)用，肝臟也存在一定程度的缺血，易出現(xiàn)肝功能不全［13］。

1.7 溶血 發(fā)生原因為靜脈血引流不良，造成離心泵前負(fù)壓過大，引起溶血；離心泵軸心產(chǎn)生血栓，造成泵轉(zhuǎn)動不平衡或血栓在泵內(nèi)轉(zhuǎn)動，直接破壞紅細(xì)胞，造成溶血［23］，表現(xiàn)為血紅蛋白下降、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白升高，甚至急性腎衰竭。

1.8 壓瘡 ECMO病人由于治療需要，通常配合呼吸機、體外球囊反搏等，身上治療管道多，有時需要進(jìn)行保護性約束，病人長期臥床，創(chuàng)傷，營養(yǎng)低下，機體免疫力下降等原因，增加病人局部組織受壓的危險性。有學(xué)者在兒科重癥監(jiān)護病房的研究發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療會增加2.49%的壓瘡發(fā)生率［24］。而Dixon等［25］報告1例7歲男孩在ECMO治療過程中因未解開頭發(fā)辮子，4周后導(dǎo)致枕部出現(xiàn)壓力性潰瘍，并致瘢痕性脫發(fā)，建議應(yīng)放開病人的發(fā)辮，以減小枕部壓瘡的風(fēng)險。

1.9 低心排綜合征及心肌震暈 經(jīng)股動脈、靜脈建立V－A ECMO輔助時，經(jīng)膜肺氧合的血液主要供應(yīng)下半部分軀體，冠狀動脈的灌注由經(jīng)自身肺氧合心臟排出的低氧血液供應(yīng)，氧供不足，缺血再灌注損傷、動脈導(dǎo)管位置不對、冠狀動脈血充氧不足［7］等造成心臟收縮無力［18］。如病人出現(xiàn)血壓下降、脈壓變窄或消失［23］、中心靜脈壓上升、尿量減少同時伴有心率增快、脈搏細(xì)弱、肢端濕冷蒼白或發(fā)紺等癥狀，疑低心排綜合征可能。

1.10 其他 如導(dǎo)管扭曲可造成致命的并發(fā)癥［26］；意外出現(xiàn)的威脅生命的髂腰肌血腫［27］；氧合器使用時間過長、血漿滲漏、氣體交換功能下降等ECMO系統(tǒng)異常；ECMO置管位置不佳，造成血管損傷破裂口引起的大動脈破裂等。這些并發(fā)癥發(fā)生率低，但是往往容易忽視，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2 ECMO并發(fā)癥的預(yù)防及護理措施

2.1 出血的預(yù)防及護理措施 處理好出血是ECMO成功的最基本條件［9］。①對病人進(jìn)行保護性約束，避免管道移位［8］；②定時監(jiān)測凝血功能：凝血酶原激活時間（ACT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（PTT）、血小板計數(shù)等，并依此調(diào)整肝素用量，維持ACT 160s～200s，ACT大于300s應(yīng)停用肝素，直到ACT恢復(fù)到正常范圍。初期1h測1次ACT，24h后2h測1次；③嚴(yán)密觀察動靜脈穿刺部位、手術(shù)切口、引流液、大便、尿及全身出血情況，盡量減少不必要的穿刺，延長注射部位按壓時間。④嚴(yán)密觀察意識及瞳孔變化。⑤有出血傾向或出血時，及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及對癥處理：傷口或穿刺置管處出血時，使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500U或云南白藥涂于滲血部位，每天2次，同時采用油紗局部壓迫止血，或外用沙袋壓迫；消化道出血時，減少肝素用量，使ACT控制在140s～160s，同時胃管內(nèi)注入：生理鹽水20mL＋凝血酶500U，6h1次；4℃生理鹽水500mL＋去甲腎上腺素8mg，每次注入80mL～100 mL，6h注射1次。必要時補充凝血因子及輸血漿、血小板等［4，13］。

2.2 栓塞、腦損傷、肢體缺血的預(yù)防及護理措施 ①每日觀察瞳孔及意識狀況，使用Glasgow昏迷評分量表［28］評估病人意識狀況，及時發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)生；②嚴(yán)密觀察四肢動脈尤其是穿刺側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等情況，每日測量穿刺側(cè)肢體臂圍/腿圍，并與對側(cè)肢體對比，注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等［4］，每班記錄。③注意房間溫度，做好肢體保溫，如肢體皮膚溫度下降、顏色發(fā)紺、足背動脈搏動減弱或未觸及，及時用多普勒超聲檢查，采取針對性措施。④注意觀察肢體活動的變化。⑤必要時給予頭部降溫或脫水治療。⑥嚴(yán)密監(jiān)測管道之間的銜接是否緊密，避免管道脫開，造成空氣栓塞［8］。⑦每4h～6h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射整個ECMO管路，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)［4］。

2.3 感染的預(yù)防及護理措施 ①為了減少ECMO治療中發(fā)生感染的機會，要加強病房管理，將病人置于單間病房，保持空氣清潔；加強消毒隔離措施，限制人員進(jìn)出，避免交叉感染；加強病房空氣、地面、用物等消毒，定時做細(xì)菌培養(yǎng)。②ECMO管路預(yù)沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時嚴(yán)格無菌操作，切口、各穿刺處按時換藥，如有出血或滲出及時消毒更換無菌敷料，保持局部無菌干燥。③使用呼吸機期間要嚴(yán)格無菌吸痰，做好呼吸道濕化，及時清理呼吸道分泌物；如病人痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時進(jìn)行纖維支氣管鏡下吸痰，以防止痰液淤積和肺不張，預(yù)防肺部感染［4，7］。④監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)及體溫變化，觀察傷口、穿刺處有無紅腫及膿性分泌物等感染表現(xiàn)。⑤遵醫(yī)囑按時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑥加強基礎(chǔ)護理，定期翻身，保持皮膚清潔。⑦加強營養(yǎng)，給予早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.4 肝腎功能不全及溶血的預(yù)防及護理措施 ①在滿足灌流的情況下，盡可能使靜脈引流的負(fù)壓絕對值最小。②觀察病人每小時尿量，維持尿量＞1mL/（kg·h），4h～6h檢查病人尿的顏色，如出現(xiàn)尿量明顯減少、無尿或肉眼血尿或深茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)生。③定期監(jiān)測生化全套、血常規(guī)、尿常規(guī)，注意肝腎功能變化。④避免使用對肝腎功能損害的藥物，隨病情調(diào)整。⑤監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時可行血漿置換。⑥如出現(xiàn)腎功能不全，使用連續(xù)腎替代治療或腹膜透析方法［7］。

2.5 壓瘡的預(yù)防及護理措施 ①使用氣墊、軟枕、水墊等，減少局部受壓，如有發(fā)辮，要解開辮子；②保持病室溫度，避免過高或過低；③，2h～3h翻身1次，翻身時注意各管路的暢通，避免打折、扭曲、脫落；④保持床單位清潔、干燥、柔軟、平整、舒適；⑤觀察皮膚情況，注意病人皮膚清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理；⑥定時給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈補充營養(yǎng)。

2.6 心肌震暈及低心排綜合征的觀察及護理 ①嚴(yán)密觀察動脈血壓的變化，注意脈壓的波動，記錄每小時血壓；②監(jiān)測CVP波動情況；③監(jiān)測脈搏強弱及注意有無肢體濕冷等低心排表現(xiàn)；④合理安排24h補液量及順序，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。

2.7 ECMO系統(tǒng)異常預(yù)防措施 密切關(guān)注ECMO各個部位運轉(zhuǎn)情況并做好記錄，發(fā)現(xiàn)情況變化及時分析并報告醫(yī)生及相關(guān)機器維護人員；每小時觀察氧合器工作情況，發(fā)現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換功能下降且影響機體氧供時，及時通知醫(yī)生更換氧合器［7］。

2.8 其他預(yù)防措施 要妥善固定管道，翻身、搬動、轉(zhuǎn)移病人時動作輕柔，保持管道通暢，避免拖、拉、拽管道以避免導(dǎo)管扭曲、大動脈破裂、髂腰肌血腫等異常情況，杜絕人為的疏忽而導(dǎo)致的意外出現(xiàn)。

3 小結(jié)

ECMO支持治療期間良好的護理配合，及早發(fā)現(xiàn)出血、栓塞、溶血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肝腎功能損傷、肢體缺血等并發(fā)癥，有效防止感染、壓瘡等并發(fā)癥，仔細(xì)觀察并及時處理心肌震暈及低心排綜合征，杜絕導(dǎo)管扭曲、大動脈破裂、髂腰肌血腫等意外情況的發(fā)生，嚴(yán)密觀察機器運轉(zhuǎn)情況，可最大限度地發(fā)揮ECMO的功效，改善病人預(yù)后，為心肺衰竭病人爭取重生的希望，提高危重病人搶救成功率。

［1］龍村.ECMO手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：256－271.

［2］毛秋瑾.5例重癥心臟病人圍手術(shù)期應(yīng)用體外膜肺氧合的護理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（12）：4738－4785.

［3］Haft J，Bartlett R.Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）in adults［EB/OL］.［2012－10－10］.http：//www.uptodate.com/contents/extracorporeal－membrane－oxygenation－ecmo－in－adults？source＝search＿result＆selectedTitle＝1%7E66.2011，8.

［4］張春艷，王淑芹，權(quán)京玉，等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：46－48.

［5］Oliver WC.Anticoagulation and coagulation management for ECMO［J］.Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2009，13（3）：154－175.

［6］Han SJ，Kim HS，Kim KI，etal.Use of nafamostat mesilate as an anticoagulant during extracorporeal membrane oxygenation［J］.J Korean Med Sci，2011，26（7）：945－950.

［7］丁迎新.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理進(jìn)展［J］.護理研究，2010，24（9C）：2445－2447.

［8］朱麗娜，張國良.體外膜肺氧合在4例心肺功能衰竭患者治療中的應(yīng)用和護理［J］.職業(yè)與健康，2011，27（14）：1678－1680.

［9］龍村.胡盛壽，劉晉平，等.體外膜肺氧合支持治療39例心肺功能衰竭病人的臨床經(jīng)驗［J］.中國循環(huán)雜志，2007，22（5）：373－376.

［10］龍村，劉晉平，馮正義.體外循環(huán)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：4.

［11］Warren OJ，Rogers PL，Watret AL，etal.Defining the role of recombinant activated factorⅦin pediatric cardiac surgery：Where should we go from here［J］？Pediatr Crit Care Med，2009，10（5）：572－582.

［12］李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性暴發(fā)性心肌炎病人的護理［J］.臨床護理雜志，2009，8（3）：21－23.

［13］傅麗琴.體外膜肺氧合技術(shù)在危重患者中的應(yīng)用和護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（5）：387－389.

［14］邱志兵，肖立瓊，陳鑫，等.體外膜肺氧合在終末期心臟病圍手術(shù)期嚴(yán)重心力衰竭中的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：696－698.

［15］Chan KK，Lee KL，Lam PK，etal.Hong Kong’s experience on the use of extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of influenza A（H1N1）［J］.Hong Kong Med J，2010，16（6）：447－454.

［16］Mateen FJ，Muralidharan R，Shinohara RT，etal.Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation［J］.Arch Neurol，2011，68（12）：1543－1549.

［17］Barrett CS，Bratton SL，Salvin JW.Neurological injury after extracorporeal membrane oxygenation use to aid pediatric cardiopulmonary resuscitation［J］.Pediatr Crit Care Med，2009，10（4）：445－451.

［18］胡瑞榮，楊碧渡.體外膜肺氧合支持的并發(fā)癥及對策［J］.醫(yī)療設(shè)備，2007，20（8）：35.

［19］Kasirajan V，Simmons L，King J.Technique to prevent limbischemia during peripheral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation［J］.Perfusion，2002，17（6）：427－428.

［20］李艷麗，張文芳.2例體外膜肺氧合治療爆發(fā)型心肌炎的護理［J］.天津護理，2010，18（3）：132－133.

［21］Yan X，Jia S，Meng X，etal.Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation：E－valuation of the RIFLE classification and the acute kidney injury network criteria［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（2）：334－338.

［22］黑飛龍，龍村.體外膜肺氧合并發(fā)癥防治進(jìn)展［J］.中國體外循環(huán)雜志，2007，5（4）：251.

［23］朱雪芬，徐锝鳳，王永功，等.7例肺移植病人圍術(shù)期應(yīng)用體外膜肺氧合的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（11）：1011－1012.

［24］Schindler CA，Mikhailov TA，Kuhn EM，etal.Protecting fragile skin：Nursing interventions to decrease development of pressure ulcers in pediatric intensive care［J］.American Journal of Critical Care，2011，20（1）：26－35.

［25］Dixon M，Ratliff C.Hair braids as a risk factor for occipital pressure ulcer development：A case study［J］.Ostomy Wound Manage，2011，57（9）：48－53.

［26］Yie Kilsoo.A fatal complication during bedside extracorporeal membrane oxygenation：Caused by catheter twisting［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，38（6）：810.

［27］Peris A，Zagli G，Cianchi G，etal.Iliopsoas haematoma：Unexpected life－threatening complication during extracorporeal membrane oxygenation support in H1N1－induced acute respiratory distress syndrome patients［J］.Br J Anaesth，2011，107（5）：819－820.

［28］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness：A practical scale［J］.Lancet，1974，2（7872）：81－84.