文秀芬

近年來，由于各種原因，我國的剖腹產(chǎn)率呈上升趨勢，因非意愿妊娠要求終止妊娠者中有剖宮產(chǎn)史的比率也隨之上升，由于中期妊娠宮頸成熟度差，特別是瘢痕子宮引產(chǎn)過程中易出現(xiàn)劇烈疼痛，產(chǎn)程長，軟產(chǎn)道損傷，出血多等風(fēng)險發(fā)生。中期妊娠引產(chǎn)甚為棘手。我院采用雙米配伍聯(lián)合使用在終止孕16～24周有剖宮產(chǎn)史的引產(chǎn)對象中取得了較好臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月因計劃外懷孕和其他原因(胎兒畸形等)要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦120例收至我院住院引產(chǎn)，至少一次為剖宮產(chǎn)，術(shù)后至本次妊娠時間最短為6個月，最長8年，年齡20～42歲，平均(27.55±3.39)歲。孕周16～24周，平均(19.56±2.36)。入院后，所有對象經(jīng)檢查血尿常規(guī)，凝血四項，肝腎功能等均正常，B超定位確定孕周并排除胎盤位置異常者。所有孕婦無依沙吖啶、米非司酮、米索禁忌證。隨機分為A、B、C組，每組40例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組單用依沙吖啶100 mg經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射，B組術(shù)前1 d空腹口服米非司酮75 mg，手術(shù)當(dāng)天上午再空腹口服米非司酮75 mg，后行羊膜腔內(nèi)穿刺注入依沙吖啶100 mg，C組采用米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d，第4天晨，空腹服用米索前列醇0.4 mg，陰道后穹窿放置米索0.2 mg，若無規(guī)律宮縮，4～6 h后可重復(fù)放置0.2 mg，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察產(chǎn)程發(fā)動至胎兒娩出時間、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留率及產(chǎn)道損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以ˉ±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)情況及成功率 A組從規(guī)律宮縮至胎兒、排出時間平均(10.35±3.25)h，有6例用藥后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮至72 h胎兒未娩出，視為引產(chǎn)未成功，改用其他方法，引產(chǎn)成功率為85%。B組從產(chǎn)程發(fā)動至胎兒娩出時間平均(8.35±2.25)h，有4例用藥后3 d未娩出胎兒，改為陰道上藥，引產(chǎn)成功率為90%。C組從規(guī)律宮縮至胎兒排出平均時間為(6.35±2.25)h，引產(chǎn)成功率100%，3組比較，C組從規(guī)律宮縮至排出胎兒所用時間最短，成功率最高，與其他2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

2.2 宮內(nèi)殘留、產(chǎn)后出血及引產(chǎn)并發(fā)癥 A組在胎兒娩出0.5 h后不同程度的胎盤或胎膜未完整娩出者34例，為預(yù)防產(chǎn)后大出血，均行清宮術(shù)，清宮率占85%。出血較多，產(chǎn)后24 h出血量平均為(252±104)ml。并且引產(chǎn)成功者中有2例宮頸輕度裂傷。B組因米非與依沙吖啶均能刺激子宮收縮且米非有使胎盤胎膜易于完全剝離的作用，故40例孕婦中有24例在胎兒娩出后胎盤胎膜易于剝離完整娩出，余16例行清宮術(shù)，清宮率40%，手術(shù)較順利，出血少，產(chǎn)后24 h出血量平均為(132±60)ml，并有2例用藥后宮縮較強，經(jīng)靜推地西泮鎮(zhèn)靜及軟化宮頸后引產(chǎn)成功，未導(dǎo)致子宮破裂及軟產(chǎn)道損傷。C組胎盤均易娩出，胎膜未完整剝離娩出者6例，行清宮術(shù)，清宮率占15%。產(chǎn)后24 h出血量平均為(103±32)ml，且無產(chǎn)道損傷。3組比較，C組完全流產(chǎn)率高，清宮率低，產(chǎn)后出血少，無引產(chǎn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

依沙吖啶是一種外科殺菌劑，價格低廉，應(yīng)用方便，效果肯定，被臨床廣泛應(yīng)用，它主要通過提高羊水中前列腺素的含量機械性刺激子宮收縮，繼而起到殺死胎兒，并使胎盤和蛻膜組織變性、壞死等機制達到引產(chǎn)效果［1］。處于中期妊娠的瘢痕子宮其宮頸尚未成熟，內(nèi)口緊閉，瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，宮頸擴張較困難，當(dāng)連續(xù)高強度的宮縮作用于未成熟的宮頸時，會導(dǎo)致子宮乏力，產(chǎn)程延長，嚴(yán)重時可能使下段瘢痕破裂或軟產(chǎn)道損傷。胎盤胎膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的主要缺點。目前，應(yīng)用利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)雖然高效、經(jīng)濟、成功率高，但無促宮頸成熟的作用，易導(dǎo)致上述并發(fā)癥的發(fā)生。所以在產(chǎn)程發(fā)動前對宮頸做一定的預(yù)處理顯得尤為重要。

米非司酮為抗孕酮類受體水平的藥物，能競爭性的拮抗體內(nèi)的孕激素。它促進宮頸成熟并且釋放前列腺素，促使子宮收縮使子宮蛻膜和絨毛滋養(yǎng)層細胞變性，引起宮頸張力降低，能夠達到引產(chǎn)的目的。其優(yōu)勢是能明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，引產(chǎn)同時也能促使蛻膜和絨毛組織完整排出，從而減少胎盤胎膜殘留。米非司酮可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜組織變性、水腫、壞死，滋養(yǎng)細胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤、胎膜易于完全剝離，影響妊娠維持［2］從而提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量。

米索前列醇為人工合成的前列腺素類似物，一方面刺激子宮頸纖維細胞釋放膠原酶及彈性酶，加速宮頸組織裂解，從而軟化宮頸，擴張宮頸，另一方面還可加強宮縮促進產(chǎn)程進展［3］。由此可見，米非司酮配伍米索前列醇既能軟化宮頸又能促進子宮收縮，兩者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，使宮縮與宮頸擴張相互協(xié)調(diào)，既可防止瘢痕子宮未成熟的宮頸在持續(xù)強烈的宮縮作用下發(fā)生宮頸裂傷甚至子宮破裂的風(fēng)險，又可使排胎時間縮短，減少出血量，降低清宮率，提高引產(chǎn)成功率，避免手術(shù)損傷，此種方法是一種比較理想的引產(chǎn)方法，值得臨床推廣。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.2586，2592，2845，2846.

2 王晨紅.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：267.

3 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.434.