劉紅俊

冠心病是成人最為常見的缺血性心臟疾病，目前治療冠心病的方法有3種，即單純藥物治療、手術(shù)搭橋、冠狀動(dòng)脈成形及支架植入術(shù)［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)（PCI）是目前診斷治療冠心病的重要方法之一，具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、恢復(fù)快、病人容易接受等優(yōu)點(diǎn)。但是，該項(xiàng)技術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如血管并發(fā)癥、心律失常、心絞痛等。充分認(rèn)識(shí)所發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尋找良好的護(hù)理措施，減輕并發(fā)癥的危害是臨床護(hù)理工作中必須認(rèn)真對(duì)待的課題。

1 臨床資料

選擇2011年10月—2012年9月我科收治的實(shí)施PCI病人156例，其中男92例，女64例；年齡37歲～82歲（49.5歲±2.5歲）；經(jīng)橈動(dòng)脈路徑146例，經(jīng)股動(dòng)脈路徑10例；發(fā)生并發(fā)癥共24例，其中前臂血腫5例，低血壓7例，迷走神經(jīng)反射1例，股動(dòng)脈穿刺部位出血2例，假性動(dòng)脈瘤1例，心絞痛5例，心律失常2例，血栓形成1例，經(jīng)積極處置后，上述并發(fā)癥均得到有效控制，所有病人順利出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察及護(hù)理

2.1 滲血、血腫 穿刺部位易出血造成血腫，所以加壓包扎期間應(yīng)注意觀察敷料有無滲血、穿刺部位有無血腫及肢體末梢顏色、皮膚溫度、有無水腫。詢問病人有無疼痛、腫脹、麻木，以防按壓過度，影響末梢血液循環(huán)及發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓。本研究經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的2例病人在拔管后出現(xiàn)出血，手工進(jìn)行止血是最及時(shí)、最方便的方法，首先要拆除彈性繃帶，重新徒手壓迫至無出血后繃帶加壓包扎，砂帶壓迫6h～8h，注意壓迫著力點(diǎn)，穿刺肢體制動(dòng)12h。同時(shí)關(guān)注肢體遠(yuǎn)端供血以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，避免因加壓過大導(dǎo)致動(dòng)脈血栓。

2.2 前臂血腫

2.2.1 密切觀察病情變化 除嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、指端血液循環(huán)等外，還要注意整個(gè)右上肢的情況，尤其是病人主訴術(shù)側(cè)上肢疼痛或不適時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察，若發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮下淤血等異常情況時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并嚴(yán)密觀察局部腫脹、皮下淤血程度，使用油性筆標(biāo)志其范圍，并使用皮尺沿標(biāo)記處測量周長，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血征向時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2.2 體位 平臥位時(shí)以枕頭墊高患肢45°～90°，若坐位，讓病人自行抬高患肢或用繃帶懸吊，保證患肢高于心臟水平，并根據(jù)病人主觀感覺，1h～2h放平患肢5min～10min。更換體位時(shí)，動(dòng)作宜輕。

2.2.3 硫酸鎂濕敷 50%硫酸鎂濕敷是利用其高滲作用，促進(jìn)局部血腫消退。此外，鎂離子還具有抗感染、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到抗感染、止痛、消腫的目的。

2.2.4 術(shù)后手腕部活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4h～6h，但手指要多活動(dòng)，3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)上肢輸液、測血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉搓穿刺點(diǎn)，保持清潔、干燥，6個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)上肢勿提重物，本研究5例病人經(jīng)上述處理后均好轉(zhuǎn)。

2.3 血管迷走神經(jīng)反射 較常見且較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，本研究出現(xiàn)1例。主要發(fā)生原因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)后拔除鞘管和壓迫止血操作拔管不當(dāng)而產(chǎn)生疼痛刺激和鞘管過分刺激血管壁，增加了迷走神經(jīng)張力，主要臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率進(jìn)行性減慢、面色蒼白、濕冷汗、惡心、嘔吐、頭暈，甚至意識(shí)喪失。迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，建立靜脈通道，短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液以維持有效的循環(huán)血量［2］。遵醫(yī)囑心率慢者給予阿托品0.5mg～1.0mg快速靜脈推注，血壓低可使用多巴胺維持血壓，有胃腸道反應(yīng)者，可肌肉注射甲氧氯普胺，直至血壓、心率穩(wěn)定，一般30min內(nèi)可以緩解。

2.4 低血壓 冠心病介入診療術(shù)后出現(xiàn)低血壓十分危險(xiǎn)。低血壓多因術(shù)中冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌收縮無力、血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過多、術(shù)后血容量不足和腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血所致［3］。護(hù)理措施：①密切監(jiān)測血壓。術(shù)后4h內(nèi)30min測1次血壓，必要時(shí)15min監(jiān)測1次，使收縮壓≥90mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），嚴(yán)格掌握硝酸甘油滴速；②術(shù)后立即恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，及時(shí)補(bǔ)充血容量，鼓勵(lì)病人多飲水，一般為6h～8h飲水1 000mL～2 000mL，以利造影劑排出，減少造影劑造成的低血壓；③積極查明原因，警惕腹膜后出血（左右下腹部疼痛）、穿刺部位內(nèi)出血（如穿刺側(cè)肢體腫脹、變色、脈搏消失）、冠狀動(dòng)脈破裂（心包填塞癥狀）。本研究發(fā)生低血壓7例，經(jīng)快速補(bǔ)液，應(yīng)用20%多巴胺靜脈輸注后回升至正常。

2.5 心絞痛 因手術(shù)血管內(nèi)膜撕裂或夾層形成而造成急性冠狀動(dòng)脈閉塞以及導(dǎo)管的刺激誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣可引發(fā)。病人表現(xiàn)為大汗、煩躁、持續(xù)性心前區(qū)疼痛、血壓下降、心電圖ST段壓低或抬高［4］。本研究出現(xiàn)5例心絞痛。護(hù)理措施：①密切觀察心電圖及病情變化，尤其ST段及T波。②必要時(shí)行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，導(dǎo)管內(nèi)注入硝酸甘油。③經(jīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、心悸等不適，配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（如嗎啡）處理。

2.6 心律失常 心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救常引起死亡。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)間較長，致遠(yuǎn)端心肌缺血可出現(xiàn)各種心律失常，常見為室性心律失常，多表現(xiàn)為室性期前收縮或室性心動(dòng)過速。另外，嚴(yán)重開口病變、造影導(dǎo)管或引導(dǎo)導(dǎo)管嵌頓在大冠狀動(dòng)脈或小分支等引起血流動(dòng)力學(xué)改變致使造影劑排空不暢淤滯于冠狀動(dòng)脈內(nèi)引起心肌嚴(yán)重缺血缺氧［5］。護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，及時(shí)配合醫(yī)生搶救處理，同時(shí)備好阿托品和利多卡因及除顫儀等搶救用物，一旦發(fā)生心室顫動(dòng)，應(yīng)該立即除顫。本研究在手術(shù)中發(fā)生2例心室顫動(dòng)經(jīng)非同步電除顫、應(yīng)用利多卡因等處理后好轉(zhuǎn)。

2.7 假性動(dòng)脈瘤 主要因?yàn)榘喂芎蟛徽_的壓迫及使用抗凝藥物，臨床在腹股溝部位可觸及有壓痛的搏動(dòng)性包塊，可伴有雜音和震顫，壓迫近端動(dòng)脈時(shí)腫塊可縮小，用彩色多普勒超聲檢查可作出明確診斷。本研究共發(fā)生1例，股動(dòng)脈有效的壓迫止血是預(yù)防該類并發(fā)癥的關(guān)鍵。假性動(dòng)脈瘤如果不及時(shí)處理，包塊不斷擴(kuò)大，可引起瘤體破裂大出血的嚴(yán)重后果。因此，護(hù)理中必須密切觀察，如發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤后，應(yīng)及時(shí)處理，增加制動(dòng)時(shí)間至48h，同時(shí)給予繃帶加壓包扎，延長病人的臥床時(shí)間，停止使用抗凝劑，一般無需手術(shù)治療，2d后可自行閉合［6］，本研究1例病人經(jīng)上述處理后自行閉合，如上述處理無效，需手術(shù)處置。

2.8 血栓形成 在支架植入后需要防止發(fā)生急性或亞急性血栓形成，給予阿司匹林與波立維防止血栓形成，病人可采用低分子量肝素鈉進(jìn)行短時(shí)間治療［7］。護(hù)理人員應(yīng)注意病人是否有血腫以及出血傾向，對(duì)其血壓、心絞痛以及心電ST－T段改變情況進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病人心悸、胸悶、胸痛以及出汗等情況需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。胸痛往往是術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的主要癥狀，對(duì)術(shù)后發(fā)生胸痛的病人，護(hù)士要高度重視，如發(fā)現(xiàn)問題，立即做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生查明原因，予以處理。本研究1例病人于支架植入術(shù)后30 min發(fā)生急性血栓，再次PCI積極處理后好轉(zhuǎn)出院。

本研究24例并發(fā)癥病人經(jīng)積極處置后均得到有效控制，護(hù)理人員對(duì)冠心病介入診療術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)給予細(xì)致密切地觀察，熟練掌握常見并發(fā)癥的護(hù)理措施，并進(jìn)行相應(yīng)有效的護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，取得較好的效果，使病人早日康復(fù)。

［1］周碧月.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)后的抗凝護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（32）：117－118.

［2］陳灝珠.心臟病學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：785－786.

［3］劉寶珍，劉芳.冠心病介入治療后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，6（29）：939－940.

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