趙志英

極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）是指出生體重低于1 500g的新生兒；早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周，體重低于2 500g，器官功能不夠成熟的新生兒［1］?；純禾g越小，體重越低，死亡率越高。此類患兒常由于全身器官發(fā)育未成熟、免疫系統(tǒng)功能缺陷和體溫及呼吸調(diào)節(jié)中樞不成熟等，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如硬腫癥、呼吸暫停、吸入性肺炎、新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血等，加大了治療和護(hù)理的難度，給患兒家庭也帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。我院對(duì)早產(chǎn)VLBWI經(jīng)過合理有效的臨床治療和優(yōu)質(zhì)有效的護(hù)理，對(duì)預(yù)防合并癥、提高該病的存活率起到了積極作用。

1 臨床資料

選擇2008年5月—2011年5月我院收治的32例早產(chǎn)VLBWI，其中男14例，女18例；出生體重1 000g～1 500g（1 000 g～1 200g 2例，1 201g～1 300g 5例，1 301g～1 500g 25例）；胎齡28周～37周（28周～30周2例，31周～32周7例，33周～34周20例，35周～37周3例）；合并呼吸暫停15例，新生兒缺血缺氧性腦病12例，吸入性肺炎6例，肺出血2例，黃疸10例，硬腫癥2例；平均住院時(shí)間23d。32例早產(chǎn)VLBWI安全出院27例，死亡3例，放棄治療2例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 做好早產(chǎn)VLBWI的護(hù)理，提高早產(chǎn)VLBWI的生存質(zhì)量，改善體質(zhì)。

2.1.1 保暖護(hù)理 早產(chǎn)VLBWI的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，汗腺發(fā)育較差或尚未發(fā)育，具有隔熱作用的皮下脂肪層缺少、產(chǎn)熱不足和體表面積相對(duì)較大等因素的影響，患兒散熱速度快，體溫很容易受到環(huán)境溫度的影響而下降，易引起硬腫癥。因此加強(qiáng)患兒保暖，做好相應(yīng)的護(hù)理工作顯得尤為重要。所有患兒入院后均應(yīng)先置于已經(jīng)預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上保溫，各種檢查處理均應(yīng)在輻射臺(tái)上進(jìn)行，到監(jiān)護(hù)室后應(yīng)立即進(jìn)入保暖箱內(nèi)，根據(jù)患兒的體重和出生日齡調(diào)節(jié)好暖箱溫濕度。暖箱溫度一般為32℃～34℃，相對(duì)濕度維持在55%～65%，以防止皮膚及呼吸的水分蒸發(fā)，有利于體重的維持和增加。患兒的體溫應(yīng)保持在36℃～37℃，在未達(dá)到正常體溫時(shí)，應(yīng)半小時(shí)測(cè)1次體溫，達(dá)正常后改為每小時(shí)測(cè)1次體溫并做好記錄，經(jīng)常觸摸患兒的四肢是否溫暖，觀察有無過冷、過熱變化，隨時(shí)注意暖箱的運(yùn)行是否正常。根據(jù)患兒體溫的變化及時(shí)調(diào)整暖箱的溫濕度并做好記錄。注意將暖箱保持在恒定的溫度和濕度，避免不必要的重復(fù)開啟。除測(cè)體重外治療和護(hù)理等操作盡量在暖箱內(nèi)進(jìn)行。

2.1.2 喂養(yǎng)護(hù)理 早產(chǎn)VLBWI應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)，以防止低血糖和促進(jìn)胃腸功能的成熟。提倡母乳喂養(yǎng)以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。由于早產(chǎn)VLBWI的吸吮和吞咽功能較差，對(duì)此類患兒及早采取鼻飼，后逐步過渡到經(jīng)口母乳喂養(yǎng)。喂養(yǎng)量及間隔時(shí)間要根據(jù)患兒不同體重、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)制訂個(gè)性化的喂養(yǎng)方案。哺乳的同時(shí)觀察有無呼吸暫停、發(fā)紺、腹脹、嘔吐等現(xiàn)象。鼻飼喂養(yǎng)時(shí)速度不宜過快，而且每次鼻飼前應(yīng)抽吸胃內(nèi)殘留物，確定胃管在患兒胃內(nèi)且觀察胃內(nèi)有無殘余奶，了解胃內(nèi)消化功能，如胃內(nèi)的殘留奶量超過了前次奶量的1／2則應(yīng)減少奶量，以防喂奶過量或反流吸入呼吸道引起窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥。每次注奶完畢后，再給2mL～3mL溫開水沖洗管腔。喂養(yǎng)早產(chǎn)兒使用的奶瓶、奶嘴應(yīng)先清潔后消毒，可煮沸15min，或流通蒸汽消毒20min，必要時(shí)選用壓力蒸氣滅菌。每日測(cè)體重1次，護(hù)理人員每天定時(shí)測(cè)體重并標(biāo)于體重生長(zhǎng)曲線中，如發(fā)現(xiàn)體重下降或不增，及時(shí)分析原因，檢查有無感染，并給予調(diào)整營(yíng)養(yǎng)。

2.1.3 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 出生后24h內(nèi)給予患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可有效預(yù)防感染的發(fā)生。使用靜脈留置針穿刺，力爭(zhēng)做到一針成功，以保護(hù)靜脈。使用輸液泵輸液，在此過程中要密切觀察患兒心率、呼吸、面色等變化，控制好輸液速度，同時(shí)要注意觀察液體有無滲漏。

2.1.4 密切觀察 觀察患兒各項(xiàng)生命體征及哭聲、皮膚黏膜、肌張力、輸液速度、臍帶情況等的變化。如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。同時(shí)注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如新生兒硬腫癥、新生兒肺炎、新生兒缺血缺氧性腦病、低血糖、高膽紅素血癥等。

2.1.5 撫觸護(hù)理 在患兒病情穩(wěn)定時(shí)給予撫觸、肢體功能鍛煉，每次喂奶時(shí)可一邊喂奶一邊進(jìn)行皮膚撫觸，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員手要清潔、溫暖，動(dòng)作輕柔耐心，使患兒產(chǎn)生安全感、幸福感，有利患兒早日康復(fù)。

2.2 合并癥的預(yù)防護(hù)理

2.2.1 呼吸的管理 由于早產(chǎn)VLBWI呼吸中樞和呼吸系統(tǒng)的發(fā)育尚未成熟，肺泡內(nèi)表面活性物質(zhì)少，肋肌、膈肌較弱和胸廓軟弱等，導(dǎo)致患兒易發(fā)生呼吸困難、不規(guī)則的呼吸暫停及發(fā)紺。此外，患兒呼吸道分泌物也因咳嗽反射較差而不易咳出，易導(dǎo)致窒息和吸入性肺炎。入院后應(yīng)立即清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。取平臥位，頭部和肩部稍抬高，頭偏向一側(cè)。以后2h～3h輕換體位1次。合理吸氧，吸氧過程中依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血氧飽和度的變化決定是否繼續(xù)給氧和及時(shí)調(diào)整吸氧的方式。特別需要注意的是，切不可長(zhǎng)時(shí)間和高濃度吸氧。以免發(fā)生支氣管、肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等。

2.2.2 預(yù)防感染的護(hù)理 早產(chǎn)VLBWI免疫功能存在缺陷、皮膚屏障功能尚未成熟、血液中缺少抗體、暖箱環(huán)境適宜細(xì)菌繁殖等諸多因素使該病患兒極易發(fā)生感染，因此規(guī)范合理的護(hù)理工作對(duì)預(yù)防患兒感染的發(fā)生十分重要。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理前做手衛(wèi)生，戴口罩進(jìn)行護(hù)理操作。聽診器、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備診療用具專用［2］?；加袀魅拘约膊『图膊「腥酒诘墓ぷ魅藛T避免進(jìn)入早產(chǎn)兒室。更換敷貼等接觸患兒的操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免造成患兒皮膚破損，增加感染機(jī)會(huì)。使用過的器械均應(yīng)嚴(yán)格消毒，杜絕重復(fù)使用。對(duì)暖箱恒溫罩內(nèi)外表面每日進(jìn)行濕式清潔，遇特殊感染患兒要消毒，每周或遇污染時(shí)對(duì)保溫箱進(jìn)行徹底清潔消毒；每日更換暖箱內(nèi)濕化水，潮濕季節(jié)時(shí)濕化槽內(nèi)可不加水。注意基礎(chǔ)護(hù)理如眼部、口腔、臍部、臀部的護(hù)理。病室應(yīng)保持恒溫、恒濕和空氣新鮮，每日通風(fēng)不少于2次，每次不少于30min，通風(fēng)不良時(shí)可安裝空氣凈化消毒器。室溫應(yīng)保持在24℃～26℃，晨間護(hù)理時(shí)提高到27℃～28℃［3］。室內(nèi)地面、門把手、床頭柜、洗手池等每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭。

3 小結(jié)

護(hù)理工作質(zhì)量決定早產(chǎn)VLBWI的存活率，對(duì)預(yù)防早產(chǎn)VLBWI合并癥有著極其重要的意義。護(hù)理人員要有高度的責(zé)任感和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，同時(shí)要有嫻熟的業(yè)務(wù)技能，勤巡視、細(xì)觀察，才能保障早產(chǎn)VLBWI的生命安全。早產(chǎn)VLBWI生理功能發(fā)育不完善，抵抗力差，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，給護(hù)理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。在護(hù)理過程中，針對(duì)早產(chǎn)VLBWI發(fā)病原因的不同，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，按計(jì)劃有步驟地實(shí)施護(hù)理。保暖、合理喂養(yǎng)、密切監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染發(fā)生和積極預(yù)防并發(fā)癥等有效的護(hù)理措施是提高早產(chǎn)VLBWI生存質(zhì)量及成活率的關(guān)鍵。

［1］馮美麗，王芝.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京：科技出版社，1993：73－74.

［2］馮青.1例極低出生體重兒的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（11C）：3110－3111.

［3］施源.53例極低出生體重兒的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（6B）：1567－1568.