張莉蓉，劉砂砂

靜脈輸液是臨床最常見(jiàn)的治療方法，不僅是臨床給藥的主要途徑，也是基礎(chǔ)護(hù)理操作中用得最多的技術(shù)，但更是最容易發(fā)生護(hù)患糾紛和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的治療環(huán)節(jié)。1991年，有研究表明了由于醫(yī)療服務(wù)對(duì)病人造成的損害［1］。為了杜絕和降低靜脈輸液中的安全隱患，有效降低輸液相關(guān)事故的發(fā)生，護(hù)理安全管理無(wú)疑就成了保證護(hù)理質(zhì)量、杜絕護(hù)理差錯(cuò)的重要保障?，F(xiàn)就靜脈輸液中的護(hù)理安全問(wèn)題綜述如下。

1 病人及家屬的安全需求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入及人們的法制觀念逐漸增強(qiáng)，與靜脈輸液相關(guān)的安全隱患及法律糾紛也逐漸呈上升趨勢(shì)。為進(jìn)一步了解和滿(mǎn)足病人在輸液時(shí)的安全需求，趙軼煊［2］調(diào)查顯示，病人輸液時(shí)排在前5位的安全需求因素分別是：擔(dān)心液體輸完護(hù)士未及時(shí)更換或拔針、擔(dān)心空氣栓塞、擔(dān)心液體走空、擔(dān)心護(hù)士加錯(cuò)藥、輸錯(cuò)藥、擔(dān)心護(hù)士在加藥時(shí)消毒不嚴(yán)，并且不僅病人有安全需求，家屬也同樣有。伍曉瑩等［3］對(duì)在接受靜脈輸液治療的過(guò)程中的患兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，排在前5位的條目為：擔(dān)心護(hù)士不能一針穿刺成功、擔(dān)心因患兒不配合導(dǎo)致輸液外滲或斷針等危險(xiǎn)、擔(dān)心護(hù)士加錯(cuò)藥、擔(dān)心護(hù)士配制藥液劑量不準(zhǔn)確、擔(dān)心發(fā)生藥物不良反應(yīng)。保障輸液安全是滿(mǎn)足病人需求的前提。由于輸液風(fēng)險(xiǎn)貫穿在靜脈輸液過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)［4］，因此，對(duì)靜脈輸液運(yùn)行過(guò)程中差錯(cuò)、事件發(fā)生的背景、人員、地點(diǎn)、時(shí)間等進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的分析和歸納，找出根本原因，最后列出改善計(jì)劃、實(shí)施步驟和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的根源分析和糾正措施勢(shì)在必行［5］。

2 靜脈輸液不安全因素

2．1 護(hù)士的法律意識(shí)淡薄 護(hù)士在學(xué)校和工作中接受的教育在法律知識(shí)方面有所欠缺，長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣使護(hù)士在工作中機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，只重視病人的健康問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題。當(dāng)今社會(huì)病人越來(lái)越注重自身權(quán)益的保護(hù)，靜脈輸液卡是臨床記錄病人輸液過(guò)程的原始資料，由于其面向病人公開(kāi)，接受病人的監(jiān)督，一旦發(fā)生輸液糾紛可以作為重要的舉證資料［6］。因此，一處的疏忽或記錄不全，都可能會(huì)引起法律糾紛。卞寶花等［7］調(diào)查顯示，輸液卡填寫(xiě)不完整72例次，其中輸液執(zhí)行時(shí)間漏填排在首位，其次為更換液體時(shí)間，表現(xiàn)出護(hù)理人員法制觀念的淡漠。

2．2 護(hù)士的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱 靜脈輸液藥物配制后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、靜脈液體外滲、未按藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)定的要求配液等都是對(duì)靜脈輸液缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的具體表現(xiàn)。護(hù)理人員雖然對(duì)安全文化有一定的認(rèn)識(shí)，但是尚未接受過(guò)系統(tǒng)的安全文化培訓(xùn)，未能形成安全、有效的行為模式［8］。蔡素玲等［9］調(diào)查顯示，學(xué)歷、職稱(chēng)低人員的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)程度也較低，需加強(qiáng)安全意識(shí)教育；60%以上人員認(rèn)為在技術(shù)上需要接受再教育，才能更好地滿(mǎn)足臨床需求。因此，靜脈輸液操作中，需要不斷強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)和責(zé)任心，健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，杜絕差錯(cuò)及護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2．3 護(hù)士慎獨(dú)精神的缺失 護(hù)理工作關(guān)系到病人的生命和健康，是否按各項(xiàng)程序運(yùn)作、按規(guī)定消毒、按操作原則要求實(shí)施，都依賴(lài)于護(hù)士的良知和責(zé)任感。護(hù)士簡(jiǎn)化操作程序，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，引起醫(yī)源性感染，是缺乏慎獨(dú)精神的體現(xiàn)［10］。馮麗嬋［11］研究發(fā)現(xiàn)，在藥物配制過(guò)程中發(fā)生安全隱患的主要原因?yàn)椋狠斠杭铀幒筒僮鲿r(shí)微粒污染（30．6%）、消毒隔離措施不規(guī)范造成環(huán)境不符合標(biāo)準(zhǔn)（16．8%）、無(wú)菌操作不嚴(yán)造成的操作不當(dāng)（12．6%）；在靜脈穿刺過(guò)程中發(fā)生安全隱患的主要原因?yàn)椋簺](méi)有落實(shí)查對(duì)制度（20．4%），急躁情緒或在解答問(wèn)題時(shí)缺乏耐心引起服務(wù)態(tài)度問(wèn)題（14．2%）。但淑香［12］對(duì)其所在地區(qū)20所醫(yī)院靜脈輸液操作進(jìn)行評(píng)估，一級(jí)醫(yī)院在查對(duì)環(huán)節(jié)的合格率為41．2%，二級(jí)醫(yī)院為68．0%，三級(jí)醫(yī)院為94．0%，疏忽的項(xiàng)目包括醫(yī)囑內(nèi)容、藥物的劑量、有效期和給藥途徑等。

2．4 護(hù)士的巡視及健康教育不到位 病人對(duì)健康教育內(nèi)容的需求是多樣化的，大多數(shù)病人很想了解自己輸液時(shí)所用藥的名稱(chēng)及作用。徐海燕［13］通過(guò)座談會(huì)發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查護(hù)理工作人員對(duì)靜脈輸液的病人進(jìn)行健康教育的情況，發(fā)現(xiàn)94%的護(hù)理工作人員對(duì)靜脈輸液的健康教育只做了簡(jiǎn)單、模糊、不完全準(zhǔn)確的介紹。由于護(hù)理人力資源缺乏或主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，護(hù)理巡視不到位引起的護(hù)理投訴占40．7%［14］。靜脈穿刺失敗的投訴有25%，有22．22%的病人認(rèn)為護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度不好［15］。病人自行調(diào)節(jié)滴速的占50%［7］，是護(hù)士自身對(duì)靜脈輸液安全的宣傳不夠重視，自行調(diào)節(jié)滴速的病人以為加快輸液速度，自己可以承受，又可提前結(jié)束輸液，而不知過(guò)快輸液可能帶來(lái)的后果。

2．5 護(hù)士理論及技術(shù)水平的滯后 由于靜脈穿刺工具種類(lèi)的日新月異，留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、隧道式導(dǎo)管、埋藏式輸液港、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用；臨床靜脈輸液用藥不斷增多，特別是新藥臨床應(yīng)用的日益廣泛，藥物的理化配伍、合用藥物的穩(wěn)定性、不溶性微粒的存在，使得護(hù)士原有的藥物知識(shí)、技術(shù)操作水平難以滿(mǎn)足目前臨床的需要。因此，不能保證病人靜脈輸液用藥的安全性和技術(shù)的完美性。

3 靜脈輸液安全管理措施

3．1 靜脈輸液前的安全預(yù)防管理

3．1．1 建立安全監(jiān)督制度 采取經(jīng)常性的安全教育與重點(diǎn)教育，使每位護(hù)士嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，同時(shí)牢固樹(shù)立安全第一的意識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護(hù)士的“慎獨(dú)”精神，加強(qiáng)責(zé)任心和自我約束力，強(qiáng)化安全意識(shí)。

3．1．2 建立靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理組織 完善靜脈輸液相關(guān)制度，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，檢查靜脈輸液質(zhì)量，對(duì)已發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行根本原因分析、評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化預(yù)防輸液風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)與能力的培訓(xùn)［16］。

3．1．3 建立靜脈穿刺培訓(xùn)基地 靜脈穿刺技術(shù)是護(hù)理技術(shù)的重要組成部分，與病人的舒適、安全密切相關(guān)。聶英娟等［17］研究由護(hù)理部主任、副主任、總護(hù)士長(zhǎng)組成靜脈穿刺培訓(xùn)基地工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并且認(rèn)為建設(shè)培訓(xùn)體系、實(shí)施培訓(xùn)是提高新護(hù)士技術(shù)水平的重要途徑。

3．1．4 建立警示卡及告知書(shū) 強(qiáng)化核對(duì)意識(shí)，將“你做好三查七對(duì)了嗎”等警示語(yǔ)用紅色字體制作成警示卡貼于電腦桌前、治療室、操作臺(tái)［18］。對(duì)輸液可能發(fā)生的不良反應(yīng)除了將提示上墻外，要求每個(gè)病人簽署《輸液告知協(xié)議書(shū)》，告知病人科室的聯(lián)系電話(huà)、藥物不良反應(yīng)及可能出現(xiàn)的不良后果，相關(guān)注意事項(xiàng)等，并加強(qiáng)操作前的健康指導(dǎo)［19］，以便病人積極配合，確保輸液安全。

3．1．5 強(qiáng)化法律意識(shí)，完善各種記錄 教育護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理證據(jù)的收集與管理，如護(hù)理記錄、各種同意書(shū)、有護(hù)士簽名的治療執(zhí)行單等，各類(lèi)輸液執(zhí)行單按規(guī)定的時(shí)間執(zhí)行，同時(shí)簽上執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時(shí)間。

3．1．6 提倡團(tuán)隊(duì)協(xié)作，喚起有意注意 鼓勵(lì)和提倡團(tuán)隊(duì)間協(xié)作精神，相互提醒，相互監(jiān)督，相互間喚起有意注意［20］，以彌補(bǔ)工作中的漏洞和缺陷，有效防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

3．2 靜脈輸液中的流程管理

3．2．1 靜脈輸液查對(duì)管理 認(rèn)真檢查藥物的批號(hào)、包裝、有效期，安瓿有否破損，液體的質(zhì)量是否正常。保證查對(duì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，要求護(hù)理人員必須攜帶輸液卡到病人床旁進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)病人時(shí)必須采取詢(xún)問(wèn)病人姓名的方式進(jìn)行。對(duì)危重、手術(shù)、昏迷、小兒及無(wú)自主行為能力的人實(shí)行腕帶識(shí)別制，以提高對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。李?。?1］認(rèn)為對(duì)輸液的每一流程都實(shí)施雙查對(duì)制度，可提高病人輸液的安全指數(shù)，與劉愛(ài)華等［22］觀點(diǎn)基本一致。

3．2．2 靜脈輸液技術(shù)管理

3．2．2．1 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí) 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)臨床藥理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解藥物的不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)，提高護(hù)士自身的知識(shí)水平，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范給藥時(shí)間，注意配伍禁忌，避免用藥過(guò)程中的不安全因素。

3．2．2．2 預(yù)防污染微粒進(jìn)入血液循環(huán) 嚴(yán)格選用合格的輸液用具，實(shí)施密閉式靜脈輸液是減少污染微粒進(jìn)入血液循環(huán)有力保障［23］。對(duì)含有中藥制劑的輸液制劑應(yīng)選擇帶有終端過(guò)濾器的輸液器。此外，操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，正確折斷安瓿，砂輪劃開(kāi)后棉簽消毒最后徒手掰開(kāi)，可有效地減少藥液被微粒污染的機(jī)會(huì)。藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配制時(shí)應(yīng)將加入的藥液充分溶解稀釋。選用大小合適的針頭，避免針頭重復(fù)穿刺致膠塞落屑等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3．2．2．3 無(wú)痛靜脈輸液技術(shù) 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)操作訓(xùn)練，同時(shí)注意調(diào)整自身心態(tài)，以鎮(zhèn)靜、果斷、謹(jǐn)慎的心態(tài)操作，穿刺盡量一次成功，最好一次穿刺不成功即換人。靜脈穿刺部位首選手背靜脈，并盡量選擇橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭所形成的三角區(qū)域內(nèi)的靜脈。在成人靜脈輸液時(shí)，臨床上無(wú)特殊要求的情況下，如快速補(bǔ)液或搶救及輸入特殊藥物等，選擇5．5號(hào)的穿刺針頭，既能達(dá)到輸液的目的，又能減少對(duì)病人產(chǎn)生的不良影響［24］。吳曉蓮等［25］采用右手持頭皮針針柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，進(jìn)針角度40°～60°，針頭與皮膚的接觸面積小，速度快，疼痛小。拔針時(shí)，護(hù)士右手握針翼迅速拔出針頭，左手快速協(xié)助病人垂直高舉輸液手臂（不按壓針眼）過(guò)頭頂，維持3 min，病人局部不易產(chǎn)生疼痛［26］。

3．2．3 靜脈輸液中的巡視管理 根據(jù)規(guī)章制度辦事，加強(qiáng)巡視，形成敏銳的洞察力，注意病人的反應(yīng)。主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病情，隨時(shí)觀察液體輸注是否順暢，觀察輸液管是否通暢，馬小花等［27］以無(wú)線(xiàn)呼叫方式來(lái)實(shí)現(xiàn)巡回護(hù)士與病人之間的信息關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)全程核對(duì)的業(yè)務(wù)要求，真正做到環(huán)環(huán)有查對(duì)，完善并落實(shí)了簽名負(fù)責(zé)制。張麗等［28］將靜脈輸液記錄卡掛在病床旁輸液架上，使護(hù)士可以實(shí)時(shí)掌握治療、用藥情況，有利于觀察病情，減輕了工作強(qiáng)度，減少輸液差錯(cuò)事故發(fā)生。王春蓮等［29］應(yīng)用靜脈輸液巡視卡，實(shí)行雙方簽名制度，使病人及家屬享受了知情同意權(quán)，掌握了自己的用藥，產(chǎn)生的疑問(wèn)得到及時(shí)解決。輸液巡視卡的應(yīng)用，使護(hù)士在對(duì)靜脈輸液病人的巡視、觀察中提高準(zhǔn)確性、及時(shí)性，減少盲目性。

3．2．4 靜脈輸液滲漏的管理 靜脈輸液滲漏是輸液過(guò)程中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。滲漏對(duì)局部組織的損傷程度取決于藥物性質(zhì)、滲出量和病人的組織營(yíng)養(yǎng)情況。毛惠娜［30］制定了預(yù)防外周靜脈輸液外滲流程圖和外周靜脈輸注高危藥物的注意事項(xiàng)和外滲后的處理方法，并應(yīng)用于高危藥物輸液病人。譚蕾［31］對(duì)高齡病人實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，能有效降低靜脈輸液滲漏的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，由于人力資源短缺以及護(hù)士工作量大，護(hù)理人員在工作中一般多注重已發(fā)生的問(wèn)題，而對(duì)靜脈輸液潛在的護(hù)理問(wèn)題缺乏預(yù)見(jiàn)性。這就要求護(hù)理人員平常多學(xué)習(xí)和觀察，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，始終以同情、體貼、關(guān)心、尊重的態(tài)度對(duì)待每位病人。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)使護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過(guò)程的控制，抓好護(hù)理人員的安全教育，實(shí)行彈性排班，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，使護(hù)士在工作中有章可循，有據(jù)可依，排除隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，切實(shí)為病人提供全程滿(mǎn)意、安全、放心的靜脈輸液技術(shù)。

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