秦柳珍，熊喜雙，程 琨

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠，是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的異位妊娠。切口妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)及誤診而行宮內(nèi)早孕人工流產(chǎn)時(shí)，瘢痕無(wú)收縮能力，開(kāi)放的血管不能閉鎖，故出現(xiàn)難以控制的大出血，若搶救不及時(shí)，可危及病人生命，若治療不當(dāng)需要及時(shí)行子宮切除術(shù)［1］。本院將子宮動(dòng)脈化療栓塞加氟尿嘧啶局部注射治療運(yùn)用于切口妊娠的治療中，通過(guò)醫(yī)護(hù)患積極配合、嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理、積極處理不良反應(yīng)，取得顯著治療效果。現(xiàn)將化療栓塞過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2011年12月采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)加氟尿嘧啶局部注射治療15例切口妊娠病人。病人平均年齡27.4歲；均有剖宮產(chǎn)史，12例剖宮產(chǎn)1次，3例剖宮產(chǎn)史2次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1年～5年；15例均有停經(jīng)史，平均停經(jīng)時(shí)間56d（42d～79d）；10例病人有不規(guī)則陰道流血，2例出現(xiàn)陰道大量出血，3例因孕期常規(guī)體檢做B超確診。以上病例均采用陰道彩超顯示子宮峽部剖宮產(chǎn)切口妊娠圖像而確診，病灶直徑3cm～6cm，病灶周?chē)貉h(huán)豐富。15例病人入院血清絨毛膜促性腺激素（β－HCG）368.15U／L～4 587.64 U／L。

1.2 方法 在局部麻醉下用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，分別將導(dǎo)管超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈各灌注氟尿嘧啶500 mg，然后用吸收性明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后隔日于宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處用5mL注射器注射氟尿嘧啶共500mg，共5次［1］。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，給予針對(duì)性的護(hù)理。

2 結(jié)果

15例病人成功實(shí)施子宮動(dòng)脈化療灌注加栓塞術(shù)。13例病人第12天復(fù)查血清β－HCG均恢復(fù)正常，B超檢查切口內(nèi)包塊縮小，周?chē)餍盘?hào)明顯減弱或消失；2例病人切口內(nèi)妊娠物較前縮小，周?chē)餍盘?hào)明顯減弱或消失，但血清β－HCG值較入院時(shí)升高，遂于次日開(kāi)腹行病灶挖除術(shù)。術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 病人因腹痛、陰道流血緊張、恐懼，加之病人及家屬對(duì)化療栓塞術(shù)不了解，在選擇治療方式上很無(wú)助。護(hù)理人員應(yīng)熱情接待病人，并為其提供安靜、安全、舒適的住院環(huán)境，虛心聽(tīng)取病人的意見(jiàn)和要求，及時(shí)了解其心理變化，給予精神安慰，消除其緊張、焦慮心理。向病人及家屬講解手術(shù)過(guò)程，主治醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、技術(shù)水平、化療栓塞術(shù)的成熟狀況。護(hù)理人員以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任，使其能積極主動(dòng)配合。

3.1.2 病情監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，觀察皮膚、指甲、黏膜、嘴唇顏色是否蒼白、發(fā)紺，記錄尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克癥狀及時(shí)處理，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，給予止血藥物，必要時(shí)配血，觀察并記錄用藥效果。

3.1.3 積極做好栓塞術(shù)前準(zhǔn)備工作 協(xié)助病人完成術(shù)前必要檢查，做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備，注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，便于術(shù)后對(duì)照；做碘、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前排空膀胱，必要時(shí)留置尿管；術(shù)前禁食2h～4h，防止術(shù)中嘔吐（急診大出血病人除外）；術(shù)前準(zhǔn)備藥品，如氟尿嘧啶、生理鹽水、碘海醇、吸收性明膠海綿顆粒、急救藥品、敷料及1kg重砂袋；根據(jù)病人的年齡、手術(shù)部位準(zhǔn)備合適型號(hào)的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘等器械，并檢查其有效期；配制肝素鹽水，沖洗導(dǎo)管，以免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成堵塞導(dǎo)管［2］。

3.2 術(shù)中護(hù)理 病人進(jìn)入放射介入治療室后，面對(duì)陌生的環(huán)境和龐大的放射儀器，可能產(chǎn)生恐懼心理，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)陪伴在病人身邊，態(tài)度和藹地做好解釋工作，減輕病人的緊張情緒及恐懼心理，取得其信任及配合。在為病人調(diào)整體位、進(jìn)行準(zhǔn)備工作的同時(shí)可向病人介紹儀器的作用、手術(shù)時(shí)間及過(guò)程，術(shù)中醫(yī)師的指導(dǎo)語(yǔ)和應(yīng)答方法。講明手術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺(jué)及簡(jiǎn)單的手術(shù)操作步驟，如注射造影劑時(shí)有溫?zé)岣校ㄈ麜r(shí)可能出現(xiàn)的疼痛、惡心、嘔吐等反應(yīng)，使病人有心理準(zhǔn)備并感到放心，有安全感，能夠與醫(yī)師配合，使化療栓塞術(shù)能順利完成。正確擺放體位，協(xié)助醫(yī)師暴露手術(shù)野，再次觀察手術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做好記錄。遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚、鋪巾。協(xié)助右股動(dòng)脈穿刺插管，分別將導(dǎo)管超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈各灌注氟尿嘧啶500mg，然后用明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不良反應(yīng)，觀察皮膚有無(wú)潮紅、丘疹，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑副反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)中始終保持靜脈通道的通暢，以確保發(fā)生意外時(shí)的用藥搶救。介入過(guò)程中，護(hù)理人員還應(yīng)監(jiān)督操作者及參觀者遵守?zé)o菌操作原則。治療完畢拔管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓止血10min～15min，松手不出血后蓋上5層～8層紗布，十字交叉繃帶包扎。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后用平車(chē)將病人送回病房，穿刺側(cè)髂關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位24h并制動(dòng)，砂袋加壓6h，24h后可解除繃帶和紗布。注意觀察穿刺部位有無(wú)出血與腫脹情況，有出血或血腫立即用消毒紗布?jí)浩却┐滩课簧戏揭恢柑幍膭?dòng)脈，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后3d發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅腫，則可能是感染或遲發(fā)血腫，可用50%的硫酸鎂濕熱敷，以減輕局部疼痛和血腫［3］。術(shù)后24h監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。記錄病人24h尿量，觀察尿色，術(shù)后注意大量補(bǔ)液進(jìn)行水化（3 000 mL左右），鼓勵(lì)病人多飲水，24h尿量應(yīng)在2 000mL以上。通過(guò)增加尿量防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶，從而減少對(duì)腎小管的毒性，降低造影劑腎病的發(fā)生。若術(shù)后2h仍未排尿，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系給予處理。注意穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，與術(shù)前作對(duì)比。同時(shí)注意其皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能等，如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無(wú)脈搏或脈搏弱可能包扎過(guò)緊或有血栓形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師配合處理。觀察陰道流血情況，每日用0.033%碘伏擦洗外陰2次，保持外陰清潔干燥，遵醫(yī)囑使用有效抗生素，預(yù)防感染。

3.4 化療栓塞術(shù)后綜合征的護(hù)理 主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛等。惡心、嘔吐者給予20mg～40mg鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射或80mg泮托拉唑靜脈輸注；病人嘔吐時(shí)協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)并及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，防止誤吸導(dǎo)致窒息，吐畢給予漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，及時(shí)更換污染衣物、被褥，開(kāi)窗通風(fēng)以去除異味。根據(jù)病人飲食習(xí)慣，制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、無(wú)刺激、易消化的食物，宜少量多餐，以不吐為宜。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，必要時(shí)靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液。觀察記錄體溫變化，如為術(shù)后組織炎性反應(yīng)所致吸收熱，一般體溫在38.5℃以下，不需處理。如為繼發(fā)感染體溫可超過(guò)39.0℃，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物或物理降溫，如用雙氯芬酸鈉栓塞肛，采用溫水擦浴或乙醇擦浴方式，達(dá)到降溫目的，實(shí)施降溫措施后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，并做好記錄和交班。鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)靜脈輸液以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱，病人會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病房，耐心解答各種問(wèn)題，盡量滿(mǎn)足病人的需要，給予精神安慰。保持周?chē)h(huán)境安靜、舒適，減少因不良刺激產(chǎn)生焦慮而加重疼痛；指導(dǎo)病人通過(guò)交談、聽(tīng)音樂(lè)、手機(jī)上網(wǎng)等方式，分散注意力，減輕疼痛；觀察病人表現(xiàn)，準(zhǔn)確地對(duì)其疼痛進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑［3］，以緩解疼痛，增加舒適感。

3.5 氟尿嘧啶藥物反應(yīng)的護(hù)理 因是局部用藥，所以比全身用藥的副反應(yīng)要輕，病人主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、造血功能抑制等。如病人出現(xiàn)口腔黏膜充血、疼痛或潰瘍，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素和維生素B12液混合，涂于潰瘍面，促進(jìn)愈合。指導(dǎo)病人使用軟毛牙刷刷牙或用清水漱口，進(jìn)食前后用消毒溶液漱口，給予溫涼的流食或軟食，避免刺激性食物［4］。按醫(yī)囑定期測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞低于3.0×109／L的病人要采取預(yù)防感染的措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作，指導(dǎo)病人臥床休息，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，適時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。如白細(xì)胞低于1.0×109／L，則需進(jìn)行保護(hù)性隔離［4］，告之病人及家屬保持性隔離的重要性，使其理解和配合。盡量謝絕探視，禁止帶菌者入內(nèi)，常規(guī)用消毒液噴灑空氣及地面每日2次，各班紫外線(xiàn)照射30min～60min，每周甲醛薰蒸房間1次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，醫(yī)護(hù)人員給病人檢查、治療及護(hù)理時(shí)，應(yīng)洗手消毒、戴口罩、穿隔離衣，將醫(yī)源性感染的發(fā)生降低到最低程度。

3.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人休息1個(gè)月，休息期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁性生活1個(gè)月，采取安全有效避孕措施避孕2年以上，如有不適隨時(shí)來(lái)院復(fù)診。再次懷孕應(yīng)即時(shí)來(lái)院做B超檢查，以盡早排除再次發(fā)生切口妊娠。

4 小結(jié)

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)加氟尿嘧啶局部注射治療子宮切口妊娠，是一種安全有效的治療方法，在病人住院治療期間，應(yīng)適時(shí)對(duì)病人心理狀態(tài)、病情發(fā)展進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人不同階段的心理行為變化及病情狀況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方法和內(nèi)容，保證治療成功。

［1］ 胡勇，陳春華.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)加5－氟尿嘧啶局部注射在子宮切口妊娠中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，8（增刊）：27.

［2］ 肖書(shū)萍，王桂蘭.介入治療與護(hù)理［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：329.

［3］ 錢(qián)小亞.對(duì)婦產(chǎn)科患者術(shù)后疼痛行綜合護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（6）：41－42.

［4］ 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：221.