張子曉

河南鄧州市第三人民醫(yī)院麻醉科 鄧州 474150

高齡患者急診手術(shù)74例麻醉觀察

張子曉

河南鄧州市第三人民醫(yī)院麻醉科 鄧州 474150

高齡人;急診手術(shù);麻醉

由于高齡患者并存多種疾病，全身情況差，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險較大。尤其是急診手術(shù)，術(shù)前準備不完善、病情評估不全面、患者心理準備不充分等，麻醉及手術(shù)的病死率較高。2010－04—2012－04，我院共對74例高齡急診手術(shù)患者實施麻醉，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例患者中，男41例，女33例;年齡60～93歲，平均68.4歲。其中60～70歲38例(51.35%)，71～80歲27例(36.49%)，81～90歲8例(10.81%)，＞90歲1例(1.35%)?；颊叻謩e患有高血壓、冠心病、陳舊性心梗、腦梗死、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾患或肝腎功能不全等1種或多種疾病。ASAⅠ級12例(16.22%)，Ⅱ級35 例(47.30%)，Ⅲ級 18 例(24.32%)，Ⅳ級 7例(9.46%)，Ⅴ級2例(2.70%)。顱腦手術(shù)5例，胸部手術(shù) 1例，腹部手術(shù)59例，四肢手術(shù)9例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)肌注阿托品或東莨菪堿。(1)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉:26例，根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺點。注入1.3%利多卡因3～5mL試驗量，無誤后再用13～15 g/L利多卡因或13.3～16.7 g/L利多卡因加1.3～1.6 g/L丁卡因加1:20萬u鹽酸腎上腺素混合液維持麻醉。麻醉平面:上腹部手術(shù)控制在T2以下，中下腹部手術(shù)T6以下，下肢手術(shù)T10以下。(2)氣管插管全身麻醉:48例，采用靜吸復(fù)合麻醉。芬太尼、咪達唑侖和丙泊酚靜脈滴注快速誘導(dǎo)后插管，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬泵入，低濃度異氟醚吸入，其用量約為青壯年的1/2。術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、呼末二氧化碳濃度、呼吸頻率、潮氣量、心率的變化，確保輸液及輸血通暢，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2 結(jié)果

本組74例患者術(shù)中血壓升高34例，降低11例。竇性心動過速27例，過緩19例。明顯呼吸抑制6例。煩躁不安4例。經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。全麻中有7例出現(xiàn)蘇醒延遲。術(shù)中非麻醉因素死亡2例，其他患者術(shù)后隨訪72h均恢復(fù)良好。

3 討論

高齡患者需行急診手術(shù)時往往病情急且重，沒有時間對其進行全面系統(tǒng)的檢查，難以正確評估其對手術(shù)的耐受能力［1］，圍手術(shù)期病死率顯著升高。因此麻醉風(fēng)險較大，麻醉處理較為棘手。

麻醉前應(yīng)盡可能詳細了解患者的心肺功能、肝腎功能、有無合并糖尿病以及是否有貧血及服藥情況等，恰當估計患者對麻醉的耐受力。術(shù)前適當處理提高機體對麻醉及手術(shù)的耐受性對患者術(shù)后恢復(fù)是非常重要的［2］。

應(yīng)根據(jù)患者的病情、手術(shù)部位及生理特征來選擇麻醉方式，盡量選用對重要臟器功能干擾小、安全性高、和麻醉效果確切的方法，用藥量應(yīng)常規(guī)減少。本組對于手術(shù)部位允許、病情較輕、能耐受硬膜外阻滯的26患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。其優(yōu)點是費用少，操作簡單，對心肺功能影響小，且肌松效果能達到手術(shù)需求。但在麻醉平面過高時，呼吸容易受到抑制，血壓也會大幅度下降，因此在上腹部手術(shù)選用連續(xù)硬膜外阻滯時應(yīng)重視圍術(shù)期監(jiān)測，準確判斷和發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正各種不利因素，確保麻醉過程平穩(wěn)。我們對病情重、體質(zhì)差的患者選用全麻，其鎮(zhèn)痛及肌松效果較硬膜外阻滯要好，且能夠確保呼吸道通暢及充分供氧，也便于危重患者的搶救［3］。

由于高齡患者心肺功能退行性變加之多數(shù)患者合并循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，在麻醉和手術(shù)的影響下容易出現(xiàn)血壓改變、缺氧或二氧化碳蓄積。因此要積極采取各項措施，建立良好的靜脈通道和確保呼吸道的通暢，維持足夠的有效循環(huán)血量，保證有效通氣［4］。

我們對高齡急診手術(shù)患者麻醉的體會是:(1)做好術(shù)前準備工作，正確估計患者病情及對麻醉的耐受力，盡可能糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。(2)將麻醉風(fēng)險詳細的告知家屬，取得家屬的信任和理解，同時做好簽字工作。(3)選擇合理的麻醉方法，頭頸胸部和上腹部的手術(shù)宜采用全麻，下腹部及下肢手術(shù)在條件允許的情況下，采用連續(xù)硬膜外阻滯。(4)合理掌握用藥的種類及劑量，選擇不良反應(yīng)最小的麻醉藥物，采用低濃度、小劑量給藥。(5)加強術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測，嚴密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度、體溫、尿量等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(6)術(shù)中應(yīng)充分供氧和有效補液。(7)做好術(shù)后隨訪工作，預(yù)防發(fā)生麻醉并發(fā)癥。

［1］陳志遠，吳健華，黃珍治.健忘鎮(zhèn)痛氣管插管用于老年病人全麻的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(2):103.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:829.

［3］張瑞芹，王淑云，李有恩，等.高齡人危重患者麻醉的探討［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，35(3):220.

［4］劉民火.高齡人麻醉257例分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，1996，18(6):50.

R614

B

1007－8991(2013)02－0124－02

(收稿 2012－12－21)