馮善頂

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 信陽(yáng) 464100

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎32例分析

馮善頂

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 信陽(yáng) 464100

目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的療效。方法對(duì)32例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，徹底清除病灶，充分開放引流。結(jié)果32例患者隨訪6～36個(gè)月，復(fù)查竇腔無病變和炎癥，全部治愈，無復(fù)發(fā)。結(jié)論采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，療效確切，是理想的治療方法。

非侵襲性真菌性鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡手術(shù);治療

雖然抗感染治療可以改善非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的癥狀，但是由于沒有徹底去除病變，癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療非侵襲性真菌性鼻竇炎最好方法。我院于2006－01—2010－12間，對(duì)32例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，其中男14例，女18例;年齡18～68歲，平均41歲。病程2個(gè)月～5年，均為單側(cè)發(fā)病。病變主要位于上頜竇25例，累計(jì)篩竇15例。只有篩竇病變3例。孤立性蝶竇病變4例。所有患者均有不同程度鼻塞和膿涕。涕中帶血25例，單側(cè)面部及眼眶疼痛12例，反復(fù)發(fā)作的頭痛10例。既往有“腳氣”者12例，糖尿病患者8例，長(zhǎng)期服用抗生素者4例，長(zhǎng)期從事木工或花木工作者3例，原因不明者5例。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻息肉15例，鼻中隔偏曲10例，下鼻甲肥大8例，中鼻甲肥大或息肉樣變11例，鉤突肥大或息肉樣變14例。鼻竇冠位CT掃描顯示竇腔密度增高，其中28例可見鈣化斑，6例有膨脹性骨質(zhì)吸收。

1.2 手術(shù)方法 全麻11例，局麻21例。根據(jù)鼻竇冠位CT和鼻內(nèi)鏡下檢查確定病變范圍及所累及的鼻竇。鼻中隔偏曲影響手術(shù)的先行矯正。該病例大多中鼻道狹窄或閉塞，有息肉的確定息肉來自鉤突、中鼻甲或篩泡先切除之，并處理阻塞中鼻道的病變。若篩竇病變，則行前組篩竇和后組篩竇切除，擴(kuò)大上頜竇自然開口，清除竇腔內(nèi)病變。對(duì)于單純上頜竇病變者，可不切除篩竇，只擴(kuò)大上頜竇自然開口，清除竇腔內(nèi)病變。對(duì)于混合病變和孤立性蝶竇病變者，要廣泛切除病變，開放所有病變的鼻竇，并徹底清除竇內(nèi)膿性分泌物、真菌團(tuán)塊和病變組織，生理鹽水和氟康唑液沖洗術(shù)腔。下鼻甲肥大等結(jié)構(gòu)異常者同時(shí)手術(shù)治療。取出的真菌團(tuán)塊病變組織均送病檢，27例確診為真菌球型鼻竇炎，5例確診為變應(yīng)性真菌性鼻－鼻竇炎。

2 結(jié)果

療效評(píng)價(jià)按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］。全部患者隨訪6個(gè)月～3年，只有3例6個(gè)月左右上頜竇真菌球復(fù)發(fā)，換藥清除上頜竇真菌球和膿性分泌物，生理鹽水和氟康唑液沖洗竇腔治愈。其余患者均一次治愈，術(shù)后癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜恢復(fù)良好，無真菌復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

真菌性鼻－鼻竇炎分為非侵襲性和侵襲性兩大類，非侵襲性真菌性鼻竇炎依據(jù)其不同病理改變分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻－鼻竇炎，主要致病菌是曲霉菌［2］，好發(fā)于成年女性。真菌是一種條件致病菌，多在機(jī)體長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療等情況下發(fā)生。也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病等致機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)，在健康人群中亦發(fā)現(xiàn)非侵襲性真菌性鼻竇炎，這主要因?yàn)楦]口鼻道復(fù)合體的病變與解剖變異導(dǎo)致鼻腔鼻竇引流阻塞致鼻竇通氣不良，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降慢性炎癥刺激時(shí)引起。長(zhǎng)期從事接觸土壤、花盆及家禽等潮濕工作環(huán)境的人群易患非侵襲性真菌性鼻竇炎，本組有3例長(zhǎng)期從事木工或花木工作者患本病。臨床表現(xiàn)為鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛及面部壓迫感等，病變多局限于一個(gè)竇腔，上頜竇最常見，篩竇次之，原發(fā)于蝶竇(本組只有4例)或額竇的少見。鼻竇冠位CT檢查見單竇或多竇不均勻密度增高影，大多可見類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影，常見骨質(zhì)受壓變形、吸收、竇腔擴(kuò)大等。術(shù)前CT掃描對(duì)真菌性鼻竇炎的診斷有重要價(jià)值，應(yīng)作為鼻竇病變影像學(xué)檢查的首選方法［3］。

非侵襲性真菌性鼻竇炎除全身原因外主要是由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，竇口狹窄或病變阻塞而引起，藥物及鼻竇穿刺沖洗治療效果不佳，易反復(fù)發(fā)作。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊等病變組織，并保證術(shù)后長(zhǎng)期充分引流及通氣，從而改變真菌賴以生存的環(huán)境［4］。因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)是徹底治愈非侵襲性真菌性鼻竇炎最理想的方法。我們通過對(duì)32例非侵襲性真菌性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為(1)鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過良好的光照和顯微作用可以清晰地觀察到病變部位和范圍，創(chuàng)傷小，并能徹底清除病變，可以取代柯－陸氏手術(shù)成為目前非侵襲性真菌性鼻竇炎最主要的治療方法。(2)鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅要徹底切除病變，還要建立鼻腔鼻竇良好的通氣引流通道，清除真菌賴以生存的微環(huán)境，從而避免術(shù)后復(fù)發(fā)。但手術(shù)同時(shí)處理鼻中隔偏曲和中鼻甲病變等解剖變異，使術(shù)后換藥容易清理術(shù)腔，并且便于術(shù)后鼻腔功能的恢復(fù)。(3)術(shù)中出血是造成術(shù)中病變切除不徹底而引起術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。因此術(shù)前抗感染治療，鼻腔沖洗，術(shù)中局部腎上腺素應(yīng)用，術(shù)中降壓麻醉等減少術(shù)中出血的方法尤為重要。(4)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎多發(fā)于在有特應(yīng)性體質(zhì)的成人和青年人，常伴鼻息肉，支氣管哮喘，手術(shù)前后局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗變態(tài)反應(yīng)藥物非常重要，以完善圍手術(shù)期管理來降低其復(fù)發(fā)率，從而治愈本病。(5)采取術(shù)中反復(fù)用生理鹽水，淡碘伏，氟康唑等液體沖洗竇腔，清除殘留的真菌病灶。術(shù)后生理鹽水沖洗鼻腔3個(gè)月，定期復(fù)查，及時(shí)處理鼻腔粘連，竇口狹窄或阻塞等引起真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)隱患，使鼻腔鼻竇功能完全恢復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年海口)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):132－134

［2］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:98－101.

［3］錢進(jìn)，孫建軍，郭紅光，等.CT檢查在真菌性鼻竇炎術(shù)前診斷的意義［J］.中國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科，2004，11(5):313－315.

［4］張艷紅，楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報(bào)道［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6(1):48－49.

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1007－8991(2013)02－0125－02

(收稿 2012－12－02)