張偉平

河南方城縣人民醫(yī)院 方城 473200

對(duì)昏迷時(shí)間較長的患者，多需行氣管切開，以利于改善呼吸，便于排痰。一旦氣管切開，往往面臨肺部感染、脫管、套管阻塞、出血、氣管食管瘺等一系列問題，甚至威脅患者生命?？偨Y(jié)2010－01—2012－01，我院重癥監(jiān)護(hù)室收治行氣管切開的昏迷患者36例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組36例行氣管切開的患者中，顱腦損傷20例(交通事故傷14例，高空墜落傷4例，跌倒傷2例)，腦出血16例。經(jīng)治療和護(hù)理后，20例出院后生活自理，10例需家人照顧，6例死亡。手術(shù)治療35例，非手術(shù)治療1例。

2 病情觀察

觀察的具體內(nèi)容包括:呼吸頻率，呼吸聲音，氣管周圍分泌物，氣管套管內(nèi)排出物等。

2.1 呼吸頻率 昏迷患者氣管切開后，呼吸功能一般都得到徹底的改善，呼吸頻率波動(dòng)在20次/min左右。氣管切開初期，呼吸頻率超過正常者，與原發(fā)病變未得到根本改善有關(guān)，后期與氣道部分阻塞，或肺功能降低有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱亦會(huì)引起呼吸頻率的加快。被褥覆蓋氣管切開外口，突然氣道阻塞，引起急性呼吸加速而窒息。

2.2 呼吸的聲音 氣管切開后，聽到痰鳴，提示痰多，有的能咳出，而有的需吸引器吸出。聽到套管內(nèi)呼吸音粗或哨笛音，提示套管內(nèi)有痰痂，說明氣道濕化不良，有痰痂亦會(huì)引起呼吸頻率的變化。

2.3 氣管套管周圍的滲泌物 滲出物包括血液、分泌物、痰液。出血與切開時(shí)止血不徹底、切開處縫合不嚴(yán)密、患者咳嗽氣管套管上下移動(dòng)摩擦創(chuàng)道內(nèi)血管或甲狀腺血管有關(guān)。氣管套管內(nèi)分泌物與創(chuàng)道感染有關(guān)。套管周圍有痰液排出與創(chuàng)道口縫合不嚴(yán)，創(chuàng)道有間隙，痰液從創(chuàng)道排出有關(guān)。

2.4 氣管套管內(nèi)排出物 食物或胃液從套管內(nèi)排出與食物反流、氣管食管瘺有關(guān)。排出血液與套管摩擦氣管黏膜，黏膜破損有關(guān)。排出痰液增多與肺部感染有關(guān)。

2.5 氣管套管脫落 患者在病情逐步好轉(zhuǎn)過程中，神志逐步清醒，無意識(shí)用手觸摸氣管套管而拉出脫落、呼吸機(jī)輔助呼吸或控制呼吸時(shí)，由于管道的牽拉使氣管套管脫落。

3 護(hù)理措施

3.1 保持患者合理的體位 氣管切開昏迷患者病情較重，多采取頭抬高15～30°，保持頭與脊柱在同一直線上［1］，有利于氣管套管內(nèi)口在氣管內(nèi)與氣管平行，避免內(nèi)端摩擦氣管黏膜出血和利于痰液排出及氣流通暢，亦有利于腦血液回流，減輕腦水腫。

3.2 氣管套管的護(hù)理 氣管切開處換藥1～2次/d，氣管切開的初期，敷料上滲血，只要顏色不鮮，可加強(qiáng)換藥觀察。持續(xù)出血，需報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備氣管切開包，拆除縫線，查找出血原因，重新止血。后期氣管套管內(nèi)出血，與氣管套管摩擦氣管黏膜、吸痰管壓力過高有關(guān)，一般多能自愈，無需處理。切口周圍分泌物及痰液增多，及時(shí)清潔，加強(qiáng)換藥。保持室內(nèi)溫度，氣道濕化，5～6滴/10 min為宜，痰液黏稠者可適當(dāng)增加滴入的次數(shù)，防止痰痂形成。氣管套管外口覆蓋濕潤的紗布，防止異物吸入。氣管套管內(nèi)吸氧管道，及時(shí)清潔，防止痰液阻塞或粘結(jié)在氣管套管管壁上。

3.3 發(fā)熱、咳嗽及躁動(dòng)的護(hù)理 發(fā)熱往往引起呼吸頻率增加，增加氣道內(nèi)水分的丟失，引起氣管套管內(nèi)干燥，易形成痰痂，故及時(shí)退熱及氣道內(nèi)濕化。頻繁的咳嗽，使氣管套管上下移動(dòng)，摩擦氣管黏膜出血，甚至形成氣管食管瘺，應(yīng)及時(shí)止咳。躁動(dòng)著可用約束帶，防止上肢活動(dòng)，無意識(shí)地拉出氣管套管，導(dǎo)致氣管套管脫落。

3.4 心理護(hù)理 患者清醒過程中，雖不能發(fā)音，但能表達(dá)氣管切開處不適，能聽懂醫(yī)護(hù)人員的語言。及時(shí)溝通，給患者以心理暗示和健康指導(dǎo)。

3.5 病區(qū)巡視，加強(qiáng)責(zé)任感 昏迷患者完全失去自我防護(hù)能力，所以病區(qū)巡視，加強(qiáng)責(zé)任感尤為重要。病床被褥整潔平整，被子或床單覆蓋患者時(shí)，其上端距氣管套管口10～15 cm，防止被子或床單越過氣管套管口而封堵氣管套管口，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，但冬季注意保暖。為了防止異物飛落入氣道內(nèi)，氣管套管外口往往覆蓋1～2層紗布，但注意避免痰液較多時(shí)，痰液從氣管套管內(nèi)咳出把紗布黏在一起，封堵氣管套管外口，或患者無意識(shí)牽拉氣管套管而脫管。因此，病區(qū)巡視，加強(qiáng)責(zé)任感，防止不良事故發(fā)生。

氣管切開是建立一個(gè)人工生命通道，對(duì)原發(fā)疾病的治療具有促進(jìn)作用。氣管切開的處理及護(hù)理占有重要的位置。對(duì)氣管切開患者統(tǒng)一管理，尤其適合ICU病區(qū)，以使護(hù)理管理能力不斷強(qiáng)化，整體素質(zhì)不斷提高［2］。認(rèn)真執(zhí)行氣管切開護(hù)理操作規(guī)范，實(shí)施正確有效護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察氣管切開的異常情況，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可以降低氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

［1］張愛萍.重癥顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(2):14.

［2］張淑梅.統(tǒng)一管理全院重癥監(jiān)護(hù)室的實(shí)踐體會(huì)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(2):26.