羅建華

護理記錄的電子病歷的重要組成部分，記載了患者病情觀察情況和護理措施，反映出患者的實際病情，且真實體現(xiàn)了護理人員專業(yè)技能和理論知識水平［1］。護理記錄是醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù)，是循證護理的重要內(nèi)容。相對傳統(tǒng)手寫病歷而言，電子病歷提高了書寫效率，縮短了記錄時間［2］。如何在護理電子病歷中準確真實的記錄，成為了護理管理人員和護士的重要學習功課。筆者抽查了本院2010年1月—2012年4月住院患者的電子病歷1200份，對護理記錄進行質(zhì)量檢查，綜合分析存在的書寫缺陷，并提出相應的防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查本院2010年1月—2012年4月住院患者的電子病歷1200份，覆蓋全院各個病區(qū)。

1.2 方法 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《護理文件書寫質(zhì)量評分標準》對抽查的電子病歷進行質(zhì)量檢查，主要檢查電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等內(nèi)容。

2 結果

在抽查的1200份電子病歷中，發(fā)現(xiàn)有538項護理記錄缺陷，其中發(fā)現(xiàn)體溫單護理記錄缺陷89項 (16.54%)，生命體征檢測記錄缺陷80項 (14.87%)，醫(yī)囑單記錄記錄缺陷72項(13.38%)，病?；颊卟∏椴v護理記錄缺陷218項(40.52%)，基礎護理治療記錄缺陷63項 (11.71%)，護理計劃記錄缺陷16項 (2.97%)。

3 討論

3.1 主要護理缺陷

3.1.1 體溫單護理缺陷 尾欄中患者大小便、液體出入量的記錄不規(guī)范，血壓、體質(zhì)量出現(xiàn)漏記，對患者采取降壓處理后無降溫標識記錄，患者體溫、脈搏、呼吸情況遺漏繪制，手術日期漏記。

3.1.2 醫(yī)囑單護理缺陷 臨時醫(yī)囑錄入錯誤，醫(yī)囑打印不規(guī)范，過敏性皮試結果漏記，臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間記錄，在規(guī)定的位置未記錄死亡時間。

3.1.3 生命體征檢測單護理缺陷 檢測指標的常見單位標注錯誤、生命體征未按照要求記錄完全、檢測單未注明頁碼、檢測數(shù)據(jù)進行涂改、有醫(yī)囑然而無檢測單記錄。

3.1.4 病?；颊哂涗泦巫o理缺陷 記錄格式錯誤、記錄單無頁碼標注、記錄單相關數(shù)據(jù)的單位標注混淆、錯別字現(xiàn)象嚴重［3］。關于患者病情記錄醫(yī)學術語使用不準確、缺陷記錄的連續(xù)性、記錄的內(nèi)容不充分、病情變化記錄不全面導致無法客觀反映患者病情的發(fā)展過程。搶救記錄為記錄搶救人員、時間，醫(yī)護記錄相關內(nèi)容不一致。

3.1.5 基礎治療單護理缺陷 基礎護理記錄的項目與醫(yī)囑單記錄不一致，出現(xiàn)涂改現(xiàn)象，治療單頁碼未標注或標注錯誤。

3.2 防范措施

3.2.1 提高護士對護理記錄重要性的意識 護士長應向護士講解強調(diào)護理記錄的重要性，護理記錄不僅反映護士分析解決問題的能力，還客觀體現(xiàn)了護士技術水平、責任心。因此，提高護士準確進行護理記錄的意識，培養(yǎng)責任心，做到真實、準確、客觀、完整、整潔的護理記錄。

3.2.2 加強護士法律意識和道德意識 醫(yī)院應組織護士認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫規(guī)范》等相關規(guī)章制度及規(guī)范，提高護士的法律意識，增強法律觀念，讓護士能充分意識護理記錄在醫(yī)療糾紛中的重要作用。加強護士道德教育，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和態(tài)度，在護理記錄中認真細心，杜絕通過復制粘貼功能導致的護理記錄缺陷。

3.2.3 加強計算機知識培訓 醫(yī)院應開辦計算機基礎知識培訓班，提高全院護理人員的文檔記錄、編輯、排版等操作技術，提高護士的記錄速度以及文檔處理能力，避免在護理記錄中出現(xiàn)錯別字、語句不通等現(xiàn)象。

3.2.4 加強醫(yī)學、?？浦R培訓 提高護士的業(yè)務水平，醫(yī)院應定期去辦專題講座，使護士能熟悉各?？谱o理常規(guī)技術，掌握臨床醫(yī)學相關知識，以便了解臨床病情觀察方法、內(nèi)容、觀察途徑等［4］。在錄入患者的病情時，應體現(xiàn)護士的?？铺攸c以及準確對醫(yī)學術語進行描述。

綜上所述，護理人員應了解掌握容易導致護理記錄缺陷的項目，做好相應防范措施，高度重視電子病歷護理記錄的質(zhì)量，提高護士的整體素質(zhì)，加強對護理質(zhì)量管理。做到真實、準確、客觀、完整、整潔的護理記錄。

1 張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，等.護理記錄書寫中存在的問題分析與對策［J］.護理學雜志，2005，20(3):69.

2 佘云，李忠紅.護理電子病歷在護理教學中的重要性 ［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，126(9):87.

3 張爽，尚放，劉萍.基層醫(yī)院常見護理缺陷及對策［J］.全科護理，2008，6(11B):2997－2998.

4 申萍，孫淋.對護理質(zhì)理管理本質(zhì)的再思考［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志 (護理版)，2008，4(2):86－87，90.