高平

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于先露部，稱為前置胎盤［1］，是孕晚期陰道出血最常見原因。它起病急、進展快，如處理不及時或不當可威脅母兒生命。我院對2011—2012年收治的前置胎盤產(chǎn)婦98例的陰道出血進行了嚴密的觀察，為其實施有效的針對性護理。現(xiàn)將臨床觀察與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011—2012年在我院診斷為前置胎盤患者98例，其中中央性前置胎盤54例，部分性前置胎盤39例，邊緣性前置胎盤5例。診斷標準依據(jù)孫杰主編《婦產(chǎn)科學》第7版［1］。孕婦年齡21～39歲，有流產(chǎn)史 (1～5次)62例，有剖宮產(chǎn)史25例。孕周35+5～40+1周。

1.2 觀察及護理

1.2.1 心理護理 由于前置胎盤的突發(fā)陰道出血，孕婦及其家屬常會感到手足無措，產(chǎn)生緊張，甚至恐懼。此時，護士應積極取得患者的信任，態(tài)度和藹，主動安慰和關心孕婦。將前置胎盤的主要病因、期待療法的意義、治療方案及可能發(fā)生的危險，用簡單易懂的語言給孕婦及家屬講解，并耐心解答孕婦提出的問題，使其消除緊張、恐懼，以良好的心態(tài)對待治療。

1.2.2 一般護理 囑孕婦絕對臥床休息，多取左側(cè)臥位以增加子宮血流量，改善胎盤血液循環(huán)。將各種生活用品放于孕婦伸手可及處，護士協(xié)助做好生活護理。間斷吸氧3次/d，30min/次。盡量少聽胎心，以免誘發(fā)宮縮，但要教會孕婦自數(shù)胎動3次/d，強調(diào)自數(shù)胎動的重要意義。每日用PVP棉球消毒會陰2次，墊消毒會陰墊。通過會陰墊稱重來估計陰道出血量。每塊會陰墊＞80ml為多量，20～80ml為中量，＜20ml為少量［2］。出血時間長者及時應用抗生素預防感染。

1.2.3 用藥護理

1.2.3.1 宮縮抑制劑:抑制宮縮、減少出血，一般用25%硫酸鎂或鹽酸利托君注射液。25%硫酸鎂16ml加入0.9%氯化鈉溶液100ml中，在0.5h內(nèi)滴完。然后25%硫酸鎂40ml加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，以1～2g/h的速度靜脈滴注。用藥過程中注意監(jiān)測呼吸、尿量及膝反射，常規(guī)備10%葡萄糖酸鈣針，以備硫酸鎂中毒時使用。使用鹽酸利托君注射液要注意觀察孕婦的心率。將鹽酸利托君注射液100mg加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，初始劑量為0.05mg/min，根據(jù)宮縮頻率及強度增加劑量，按每隔10min增加0.05mg/min的速度至宮縮停止。鹽酸利托君注射液在有效松弛子宮平滑肌的同時，也激活了心臟β1受體，使心率加快，出現(xiàn)口干顏面潮紅、頭暈頭痛、惡心嘔吐等不良反應。因此，要嚴密觀察用藥后病情變化，根據(jù)宮縮及病情變化及時調(diào)整滴速［3］。以孕婦可耐受的心血管反應下的最小宮縮抑制劑量維持靜脈滴注，避免孕婦的心率＞140次/min。出現(xiàn)惡心，胸悶氣急及時匯報醫(yī)生。為正確保證藥物的有效滴注，靜脈滴注硫酸鎂針劑及鹽酸利托君注射液都要選用合適的靜脈，用微量注射泵控制滴注速度，使藥量均勻，保證劑量準確。

1.2.3.2 地塞米松:估計前置胎盤孕婦早產(chǎn)不可避免時，用地塞米松促使胎肺成熟。地塞米松針6mg，肌肉注射1次/12h，連用2d，應告知孕婦或家屬用藥的目的，用藥可能出現(xiàn)的不良反應。

1.2.4 大出血的護理 若有大出血應立即將孕婦采取頭低足高位，開通兩條靜脈通路，抽送血交叉，做好輸血及剖宮產(chǎn)準備，同時呼叫兒科醫(yī)生到場做好新生兒搶救準備。

2 結(jié)果

98例前置胎盤入院孕婦中85例均伴有不同程度的陰道活動性出血。32例入院時孕周已達36周以上，胎兒基本成熟而行急診剖宮產(chǎn)術。66例采取積極保守治療，經(jīng)絕對臥床休息，使用宮縮抑制、嚴密觀察、精心護理、盡量延長孕周以提高圍生兒存活率，延長孕周3～34d，無孕婦出現(xiàn)出血性休克，無一例新生兒死亡。

3 討論

前置胎盤的典型癥狀為妊娠晚期出現(xiàn)無誘因的無痛性反復陰道流血，70%～80%的患者均有此癥狀，但20%的患者陰道流血合并有子宮收縮［4］。宮縮是導致出血的重要原因，在陰道出血時孕婦感覺不痛，只是宮縮強度未達到痛閾而已［5］。因此，密切觀察宮縮并記錄陰道出血情況非常重要。入院時均要使用電子胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮，期待治療期間護士要去摸宮縮，不能單純僅詢問孕婦有無腹痛。要告知孕婦如有腰酸、下墜感，腹部有發(fā)緊、硬的感覺，都要及時匯報當班醫(yī)護人員。避免各種刺激，告知孕婦勿撫摸腹部。護士聽胎心動作要輕柔，不做四步觸診。保持排便通暢，多進纖維素豐富的食物，多飲開水，養(yǎng)成定時排便的習慣。加強胎兒的監(jiān)護，嚴密觀察胎心胎動的變化，密切關注胎兒宮內(nèi)生長情況。只有對孕婦高度重視，在保證孕婦安全的前提下，進行盡量延長孕周的嚴密而全面的護理，才能夠提高圍生兒的存活率，保證母嬰安全。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:116-117.

2 王玉秀.48例前置胎盤陰道流血患者的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2006，41(12):1116-1117.

3 金燕，張愛華.安寶治療前置胎盤出血的觀察及護理 ［J］.護理與康復，2007(11):782-783.

4 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學 ［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:214-215.

5 曾尉越，劉麗紅，羅艷.前置胎盤陰道流血與宮縮的關系81例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(1):35-36.