劉靜

股靜脈是下肢主要靜脈干，其上端位于股三角內(nèi)，股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。由于新生兒血管較細(xì)小，哭鬧不配合，臨床采集血標(biāo)本時(shí)常不夠且易溶血，尤其是危重兒搶救監(jiān)護(hù)時(shí)。而股靜脈相對(duì)較粗大易固定，臨床常為采血首選。我科2012年1—6月共采集新生兒血標(biāo)本512例，行股靜脈采血460例，一次成功率達(dá)89.8%，二次成功率達(dá)95.0%，三次成功率為100.0%，除1例發(fā)生股動(dòng)靜脈瘺外，無任何并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將發(fā)生股動(dòng)靜脈瘺的1例新生兒的穿刺體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患兒，男，5d，主因皮膚黃染2d于2012-04-21門診就診。因需采集靜脈血查肝功能，故患兒在我科行股靜脈穿刺抽血后回家?；純杭覍儆?012-04-25發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝有一腫物，約1.0cm×1.0cm，在本村衛(wèi)生所診斷為淋巴結(jié)腫大，因患兒哺乳、睡眠好，精神狀態(tài)佳，無發(fā)熱等，未引起家長重視，未給予治療。2012-04-29家屬發(fā)現(xiàn)腫物逐漸增大而來我院就診。查體:患兒一般狀態(tài)好，右腹股溝一腫物，約4cm×3cm×3cm，正常膚色、高出皮膚、質(zhì)地硬、固定、表面光滑。彩超示:可探及4.0cm×3.0cm×2.4cm無回聲，可見血流信號(hào)為動(dòng)靜脈頻譜，與股靜脈相通，請(qǐng)心血管科醫(yī)生會(huì)診及結(jié)合臨床診斷為:動(dòng)靜脈瘺。在彩超指引下行局部按壓止血術(shù)，4h后動(dòng)靜脈瘺口閉合，無血流通過，次日晨彩超示瘺口關(guān)閉，住院觀察2d，腫物未增大，彩超示瘺口閉合。術(shù)后1周復(fù)查腫物約為3cm×2cm×2cm，內(nèi)無血流信號(hào)，2周后復(fù)查腫物2cm×1cm×1cm，1個(gè)月后復(fù)查腫物1.0cm×0.5 cm×0.3cm，2 個(gè)月后復(fù)查腫物縮小至 0.3cm ×0.2cm ×0.1cm。穿刺經(jīng)過:據(jù)操作者兩人回憶，為患兒行股靜脈穿刺時(shí)，首先常規(guī)擺患兒體位，定位后常規(guī)消毒皮膚，待干后于腹股溝下方3cm處進(jìn)針，10～15°，緩慢進(jìn)針未見回血，且退針過程未見回血，反復(fù)3次均未成功，拔針后按壓穿刺點(diǎn)約5min，于另一側(cè)腹股溝采取同樣方法、手法穿刺一次成功，取血化驗(yàn)。

2 討論

動(dòng)靜脈瘺形成主要是因?yàn)閯?dòng)靜脈同時(shí)受傷形成共同的通道，壓力大的動(dòng)脈血經(jīng)通道流向靜脈血混合。動(dòng)靜脈瘺分直接、間接瘺，創(chuàng)源彼此之間對(duì)合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通稱為直接交通瘺;如動(dòng)靜脈創(chuàng)口不能直接對(duì)合而在兩者之間有血腫存在，以后血腫機(jī)化形成貫穿于動(dòng)靜脈之間的囊或管稱間接瘺［1］。

本例患兒為間接動(dòng)靜脈瘺。經(jīng)科室人員討論認(rèn)為:新生兒行股靜脈穿刺時(shí)體位十分重要，患兒仰臥、墊高穿刺側(cè)臀部、大腿外展與軀干呈45°、膝關(guān)節(jié)曲成直角，充分暴露股三角［2］，兩種定位方法: (1)用手指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)就是穿刺點(diǎn);(2)恥骨聯(lián)合上緣與髂前上棘連線，以臍窩為中心做一垂線與腹股溝交叉點(diǎn)就是穿刺點(diǎn)。定位后常規(guī)消毒皮膚待干后就可采血。臨床采血時(shí)常兩人合作，助手固定患兒上身及雙手、對(duì)側(cè)下肢，操作者可采取直刺或斜刺法進(jìn)針，無論何種方法要求緩慢進(jìn)針緩慢退針，防止快速進(jìn)、退針造成血液未能及時(shí)回血而反復(fù)穿刺血管引起血腫等。因新生兒哭鬧不安不配合，筆者認(rèn)為連線法、斜刺法更適合于新生兒科，直刺時(shí)注射器針頭進(jìn)入股靜脈長度無非為股靜脈的直徑大小，而斜刺時(shí)針頭與股靜脈平行，針頭進(jìn)入長度遠(yuǎn)大于股靜脈直徑，相對(duì)來說斜刺法取血成功率高于直刺法。但斜刺需注意以下幾點(diǎn):(1)進(jìn)針點(diǎn)為腹股溝下1～2cm，穿刺針進(jìn)入皮膚不得超過3.0～3.5cm，防止刺入過長而進(jìn)入腹腔。(2)進(jìn)針角度為20～30°(肥胖患兒可加大到30～40°)，邊進(jìn)邊抽吸，進(jìn)入股靜脈后立即停止并加以固定抽血至所需血量。(3)拔針后同時(shí)棉球按壓進(jìn)針點(diǎn)與股靜脈穿刺點(diǎn)，時(shí)間為3～5min或更長至不出血。在臨床操作中，斜刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)選擇尤為重要，目測(cè)進(jìn)針點(diǎn)、股靜脈穿刺點(diǎn)連線平行于大腿干，只有這樣進(jìn)針行穿刺，即便針頭穿入股動(dòng)脈或股靜脈，原理上不可能同時(shí)穿破動(dòng)靜脈血管形成瘺，再就是按壓時(shí)間酌情延長。對(duì)于男患兒尤其小早產(chǎn)兒在穿刺前先要確定睪丸是否降入陰囊，防止刺傷睪丸影響生育功能。對(duì)于門診采血患兒做好指導(dǎo):注意觀察局部皮膚，注意有無出血、血腫等情況，并注意局部清潔，有異常及時(shí)就診。

1 易峰濤，魏崇健，宋華志，等.外傷性假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)研究與介入治療 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(21):46.

2 杜秋蘭，陳小風(fēng).新生兒股靜脈穿刺體表定位的臨床應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(16):2006.