馬軍恒

1 病例簡介

患者，68歲，男，主因“間斷咳嗽、咳痰、喘憋1年余，加重2d，意識不清約2h”入院。入院查體:體溫36.2℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。淺昏迷，查體不合作，口唇、顏面發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音。心臟、腹部查體未見明顯異常。輔助檢查:心電圖正常，顱腦CT未見異常改變，胸部CT示雙下肺炎，右側(cè)少量胸腔積液，上腹CT未見異常，心臟彩超未見異常。血?dú)夥治?pH值:7.234，血二氧化碳分壓:91.1mmHg，血氧分壓:99.7mmHg; 隨機(jī)血糖 10.4mmol/L;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.99×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù):0.93，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù):0.06;尿常規(guī)正常，生化檢查正常，D-二聚體正常。診斷為:(1)肺性腦病，Ⅱ型呼吸衰竭;(2)雙下肺炎。經(jīng)抗感染治療，10d后復(fù)查，血常規(guī)正常，胸部CT示病變吸收。

2 討論

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染最常見，其中以細(xì)菌性肺炎為最常見病。其診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線、CT檢查，易做出初步診斷。本病例為老年男性，以“意識不清約2h”入院，發(fā)病前有間斷咳嗽，咳痰病史1年余?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱病史，對診斷造成困難，但因患者口唇及顏面發(fā)紺，故對患者同時行顱腦CT和胸部CT檢查，才得以明確診斷。經(jīng)分析認(rèn)為，患者為68歲老年人，各臟器功能下降，特別是肺功能，所以即使是發(fā)生肺炎，亦未出現(xiàn)發(fā)熱、明顯的咳黃色痰，化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞無升高，導(dǎo)致不能及時治療，最后因呼吸衰竭致肺性腦病而昏迷才就診。經(jīng)積極搶救，患者意識很快恢復(fù)，聯(lián)合抗生素治療10d，復(fù)查胸部CT病變吸收，右側(cè)少量胸腔積液消失。

肺炎的首發(fā)表現(xiàn)常為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，而老年患者由于大腦功能衰退及不同程度的腦供血不足，肺炎所致的低氧血癥極易損傷腦組織［1］，肺部感染也會導(dǎo)致老年人意識障礙，多種因素相加導(dǎo)致患者的意識障礙。相慧等報(bào)道，有14例肺炎患者初步診斷為“意識障礙待查”，后經(jīng)顱腦CT、血生化等檢查才排除病因，得以確診。

嚴(yán)小光等［2］報(bào)道，小兒支原體肺炎有23.53%的患者發(fā)生肺外器官受累，可累及心血管、神經(jīng)、泌尿、皮膚黏膜等多個系統(tǒng)，部分以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果良好。宋清泉等［3］報(bào)道了1例以腹痛、胸背部疼痛為首發(fā)癥狀的老年重癥肺炎，考慮為炎癥累及橫膈、壁胸膜所致。

作為急診科醫(yī)生一定要有全方位的診斷思路，特別是昏迷患者及老年患者，要詳細(xì)追問病史，認(rèn)真查體，不能漏掉任何陽性體征，并依據(jù)這些癥狀體征進(jìn)行相關(guān)檢查，從而明確診斷，才能不誤診或少漏診。而對于一些以非呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀的肺炎患者，在治療上應(yīng)重視改善重要臟器功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行有效的抗感染治療［4］。

1 Nie M，Cole MG，Primeau FJ.Delirium:risk factors inelderly hospitalized patients［J］.J General Intern Med，1998，13(3):204.

2 嚴(yán)小光，朱彥暄，馮亞青.小兒肺炎支原體感染肺外表現(xiàn)的臨床回顧分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(7):38-39.

3 宋清泉，何桃.以腹痛為首發(fā)癥狀的老年重癥肺炎［J］.臨床誤診誤治，2009，22(10):35.

4 相慧，韋華清，盧榮羨.以意識障礙為首發(fā)癥狀的老年肺炎18例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(3):457.