萬(wàn)玉文，劉柏京，羅超軍

心臟腫瘤是一種少見疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性心臟腫瘤絕大多數(shù)為良性，以粘液瘤最為常見，占心臟良性腫瘤的40% ～50%。心臟粘液瘤的實(shí)際人群發(fā)病率為0.00017%～0.01%，心臟粘液瘤約75%原發(fā)于左心房，20%位于右心房，少數(shù)發(fā)生于右心室或者左心室［1］。病死率甚高，非手術(shù)不能治愈。由于瘤體隨時(shí)可脫落或隨血流堵塞瓣膜口，而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，部分患者因出現(xiàn)栓塞癥狀而來院就診，心臟粘液瘤手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性很大。我院2007年5月—2012年5月經(jīng)手術(shù)治療心腔內(nèi)粘液瘤15例，現(xiàn)將麻醉處理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組粘液瘤患者15例，其中男3例，女12例;年齡11～53歲;體質(zhì)量21～64kg。術(shù)前NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)4例;心胸比0.49～0.68。術(shù)前經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖確診為心臟粘液瘤位于左心房14例，術(shù)前診斷為左室橫紋肌瘤1例，術(shù)中病理回報(bào)為粘液瘤。同時(shí)合并左房室瓣狹窄6例，左房室瓣關(guān)閉不全5例，術(shù)前有暈厥史5例，瘤體脫落引起腦栓塞造成失語(yǔ)、偏癱者2例。

1.2 麻醉方法 采用氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全麻，術(shù)前30min肌肉注射杜冷丁50mg和東莨菪堿0.3mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖 (ECG)及動(dòng)脈氧飽和度 (SpO2)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓 (IBP)并開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼0.01mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，3min后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)控制呼吸，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入7.5F雙腔靜脈導(dǎo)管，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、IBP、中心靜脈壓、鼻咽溫、呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)、血?dú)?、電解質(zhì)、尿量等。手術(shù)過程中分次給予芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷給與維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，并根據(jù)需要間斷吸入0.5～2.0VOL%濃度異氟醚來維持麻醉深度，手術(shù)開始前輸平衡液5～15ml/kg。

1.3 體外循環(huán) 體外循環(huán)應(yīng)用德國(guó)Stockersc型人工心肺機(jī)，西京膜式氧合器，在淺低溫 (肛溫30～32℃)中高流量 (60～100ml/kg)灌注下完成手術(shù)。轉(zhuǎn)流中維持HCT 20%～28%，全程dideco氧飽度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)靜脈氧飽和度，防止轉(zhuǎn)流中缺氧。心臟停跳后于沿右房切口切開房間隔，連同部分心肌完整切除腫塊，摘除后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗左室及左房腔，直至完全洗凈。心臟復(fù)跳后繼續(xù)復(fù)溫至鼻咽溫37℃、肛溫36℃，為避免術(shù)后并發(fā)低排綜合征，在主動(dòng)脈開放前靜脈泵注硝普鈉0.5～5.0μg·kg-1·min-1，以利于復(fù)溫平衡防止血管收縮，改善微循環(huán)，減少左心后負(fù)荷，降低心肌耗氧，增加心排血量，根據(jù)患者術(shù)前心功能和轉(zhuǎn)流時(shí)間酌情使用多巴胺3 ～8μg·kg-1·min-1支持心功能，魚精蛋白∶肝素為 1.5∶1 中和。體外循環(huán)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用微栓過濾器，阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間15～60min。

1.4 手術(shù)方法 采用胸部正中切口，縱行切開心包，肝素化(3mg/kg)，常規(guī)建立體外循環(huán)，血流降溫，鼻咽溫28～30℃，冰水心臟局部降溫。采用冷晶體停搏液保護(hù)心肌，心臟停跳后左房粘液瘤采用經(jīng)右心房和房間隔切口，左室腫瘤系通過左房室瓣口切除，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗心腔、吸凈，縫合房間隔及右心房壁，充分心腔排氣，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后并行循環(huán)。待生命體征穩(wěn)定后停體外循環(huán)，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

2 結(jié)果

本組15例患者麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利。體外循環(huán)時(shí)間45～90min，阻斷時(shí)間15～60min，開放主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳11例，電擊除顫4例。根據(jù)術(shù)前心功能開放主動(dòng)脈前8例患者泵靜注多巴胺3～8μg·kg-1·min-1支持心功能，6例患者泵注硝普鈉改善后負(fù)荷。術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間 (6.5±3.8)h，總住院時(shí)間14～28d。心臟復(fù)跳后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯3例，經(jīng)多次靜脈滴注山莨菪堿3～10mg后好轉(zhuǎn)，無圍術(shù)期及手術(shù)死亡，無體、肺循環(huán)栓塞，術(shù)后均痊愈出院。

3 討論

心臟粘液瘤是發(fā)源于結(jié)締組織的一種腫瘤。超聲心動(dòng)圖是診斷心臟腫瘤最常用、簡(jiǎn)單、安全的方法。診斷準(zhǔn)確率達(dá)97%。心臟粘液瘤缺乏典型的癥狀，隨著腫瘤的增大，一旦出現(xiàn)癥狀則患者多有急性病情加重。本組患者中年齡最小11歲，因有暈厥病史在我院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn);2例因腦栓塞引起偏癱，2年后才檢查出心臟粘液瘤;4例患者心功能Ⅲ級(jí)。心臟粘液瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即爭(zhēng)取手術(shù)治療［2］，以挽救患者的生命，延誤手術(shù)則預(yù)后很差。遇到有合并癥的患者要具體分析，因合并感染性心內(nèi)膜炎引起的發(fā)熱、心力衰竭，手術(shù)應(yīng)推遲，因粘液瘤引起的高熱等全身癥狀應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)于左心粘液瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該積極把握，粘液瘤手術(shù)的麻醉應(yīng)遵循心血管手術(shù)的基本麻醉原則且有其特殊性。

3.1 腫瘤的位置和伴隨的臨床癥狀決定總體的麻醉方案，因此術(shù)前麻醉醫(yī)生必須清楚是哪個(gè)部位的腫瘤［3］，患者術(shù)前的低血壓、栓塞和暈厥病史對(duì)指導(dǎo)麻醉有重要意義，能夠幫助麻醉醫(yī)生確定麻醉方案。防止粘液瘤因體位改變而嵌入房室通道引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變［4］，左房粘液瘤可隨體位改動(dòng)時(shí)堵塞房室孔道可導(dǎo)致急性肺水腫、昏厥，甚至猝死。心臟粘液瘤可出血、變性、壞死引起全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、發(fā)熱、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快及血紅蛋白降低等，要正確評(píng)估患者對(duì)麻醉的耐受力。

3.2 心臟腫瘤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與腫瘤的生長(zhǎng)部位和大小有關(guān)。左心粘液瘤主要有血流障礙及栓塞癥狀，左室粘液瘤侵犯心肌可引起心力衰竭或傳到系統(tǒng)障礙導(dǎo)致心律失常。本組病例中14例左房粘液瘤的蒂均附著于房間隔卵圓窩處，在臨床上有左房室瓣狹窄或關(guān)閉不全的癥狀與體征;1例為左室粘液瘤，該腫瘤的蒂位于室間隔左室面，術(shù)前患者有1度房室傳導(dǎo)阻滯，超聲下顯示腫瘤隨心臟收縮向左室流出道流動(dòng)。有報(bào)道左室粘液瘤可表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣下狹窄，有時(shí)亦可造成左房室瓣關(guān)閉不全或者狹窄臨床表現(xiàn)。因此，麻醉中對(duì)本例適當(dāng)?shù)巫⒃黾忧柏?fù)荷可以緩解患者的癥狀［5］，使麻醉誘導(dǎo)更安全。麻醉誘導(dǎo)時(shí)要力求平穩(wěn)避免嗆咳，密切觀察患者，防止因腫瘤阻塞瓣膜口導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓甚至心跳驟停。故應(yīng)先給鎮(zhèn)靜、催眠藥物，使患者意識(shí)消失，然后給與肌松藥，待肌松藥起效后再給予鎮(zhèn)痛藥。左房粘液瘤患者采用頭低腳高位或向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使瘤體離開左房室瓣口，在中心靜脈穿刺和改變體位時(shí)應(yīng)注意患者循環(huán)功能的變化，以防止意外。

3.3 麻醉維持階段應(yīng)保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，體外循環(huán)中要注意加強(qiáng)心肌保護(hù)。本組病例均在復(fù)跳后靜脈滴注多巴胺和硝普鈉用以增加心排血量，減少左心后負(fù)荷，減少心肌氧耗量。心功能Ⅲ級(jí)患者術(shù)中放置左房測(cè)壓管，監(jiān)測(cè)左房壓用于指導(dǎo)輸血、輸液。

3.4 心臟粘液瘤通常為息肉樣、呈灰白色，有時(shí)微黃，內(nèi)有出血時(shí)，可呈紅色。有時(shí)呈分葉狀，有時(shí)呈粗大的絨毛狀、膠胨樣、質(zhì)軟，包膜薄，受血液沖擊極易脫落成栓子，在體外循環(huán)裝置的動(dòng)脈端應(yīng)安放微栓過濾裝置。術(shù)中最重要的是要預(yù)防瘤體破碎，因此要求外科醫(yī)生操作輕柔，避免用力過猛或盲目分離。切除腫瘤后要認(rèn)真檢查腫瘤的完整性，反復(fù)沖洗心腔［6］。左室粘液瘤者可由于瘤體脫落造成體循環(huán)的栓塞，如腦血管栓塞［7］、腸系膜血管栓塞及四肢動(dòng)脈栓塞等，左室粘液瘤可選用左房和左室切口或左室和主動(dòng)脈一切口。心臟上做兩個(gè)切口，一邊沖洗，一邊吸引，對(duì)保證徹底沖凈脫落于心腔內(nèi)的腫瘤有益，本組患者術(shù)后無一例栓塞癥狀的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，由于粘液瘤患者自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致常有血漿抗凝血酶Ⅲ含量和活性降低，引起肝素抗凝效能的下降，造成有肝素耐藥傾向［8］，而本組病理并未發(fā)現(xiàn)肝素用量的增加。

術(shù)中應(yīng)該注意保護(hù)傳導(dǎo)系統(tǒng)，但有的粘液瘤粘連于傳導(dǎo)束，手術(shù)時(shí)也要徹底切除，根據(jù)需要在術(shù)中安置起搏器，應(yīng)用食管超聲檢測(cè)瓣膜功能，避免腫瘤殘余。心臟粘液瘤復(fù)發(fā)率2%～7%，復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底、術(shù)中瘤組織種植、殘留有關(guān)。

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