劉文瀾

流行病學(xué)資料表明，中國(guó)現(xiàn)有高血壓患者近2億，近10年高血壓發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)［1］，中青年高血壓患者占全部高血壓患者的34%，其增高趨勢(shì)比老年人更為明顯［2］。中青年高血壓病因復(fù)雜，體內(nèi)很多系統(tǒng)與血壓的調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，抗高血壓藥物可以作用于影響血壓調(diào)節(jié)的任一環(huán)節(jié)，而使血壓下降?，F(xiàn)對(duì)中青年高血壓藥物治療進(jìn)展做一闡述。

1 中青年高血壓的特點(diǎn)

1.1 臨床癥狀 中青年高血壓無(wú)臨床癥狀或癥狀不明顯的臨界高血壓為多，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓患者和無(wú)癥狀高血壓患者比例也都偏高，隨著社會(huì)發(fā)展，中青年普遍存在工作壓力過(guò)大、勞動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、精神緊張等因素，血壓變化可無(wú)明顯規(guī)律［3］。

1.2 血壓變化 中青年高血壓以舒張壓增高為主，收縮壓輕度升高或正常，但舒張壓可能會(huì)明顯增高，脈壓小。中青年人大動(dòng)脈彈性好，能緩解動(dòng)脈壁壓力，故收縮壓升高不明顯;但是不良的生活方式使交感神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)常維持較高興奮狀態(tài)，兒茶酚胺等內(nèi)分泌因子持續(xù)增高，直接或間接使中小動(dòng)脈血管收縮，而外周阻力未減輕血壓升高，舒張壓升高明顯［4］。

1.3 性別特點(diǎn) 中青年高血壓男性為主，女性發(fā)病率低，可能與女性體內(nèi)雌激素調(diào)節(jié)體內(nèi)脂肪代謝，抑制血小板聚集，抑制應(yīng)激及機(jī)械損傷所致的血管內(nèi)膜增殖［5］有關(guān);并與高血壓家族史也有很大關(guān)系。男性多的原因可能與男性的不良生活方式有關(guān)，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、精神過(guò)度緊張等。

1.4 知曉率、治療率、控制率低［6］大多數(shù)中青年高血壓血壓變化無(wú)明顯規(guī)律，早期表現(xiàn)呈隱蔽性，常無(wú)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn);部分患者健康理念缺乏，對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為無(wú)癥狀就沒(méi)問(wèn)題，即便知道自己血壓高，也不治療。另外，用藥依從性差，中青年人生活不規(guī)律，白天忙工作，晚間忙應(yīng)酬，即使用藥治療，也難長(zhǎng)期堅(jiān)持。導(dǎo)致高血壓的治療、控制不甚理想。

2 中青年高血壓藥物治療

2.1 治療目標(biāo) 高血壓的治療目標(biāo)要因人而異，對(duì)于年輕患者，治療目標(biāo)是預(yù)防疾病進(jìn)展，使結(jié)構(gòu)損傷得到逆轉(zhuǎn)。

2.1.1 血壓達(dá)標(biāo)，盡量減少高血壓引起的不適癥狀，提高生活質(zhì)量;根據(jù)國(guó)內(nèi)外高血壓最新的指南精神［7］，中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;合并有靶器官損害和 (或)糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下;高血壓合并腎功能不全、尿蛋白超過(guò)1g/24h，至少應(yīng)將血壓降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。

2.1.2 最大限度地降低心腦血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)［8］。

2.2 治療原則 降壓藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則［8］，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。

2.2.1 小劑量用藥:從最小有效劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如降壓有效但血壓控制仍不理想，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效。

2.2.2 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑:使用1次/d、24h有效的長(zhǎng)效制劑，以保證24h內(nèi)穩(wěn)定降壓，這樣有助于防止靶器官損害，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。這類(lèi)制劑還可大大增加治療的依從性，便于患者堅(jiān)持規(guī)律性用藥。

2.2.3 聯(lián)合用藥:單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，這樣有助于提高降壓效果而不增加不良反應(yīng)。

2.2.4 個(gè)體化:根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

2.3 降壓藥物的選擇 《中國(guó)高血壓防治指南》(2010修訂版)推薦［8］鈣離子拮抗劑 (CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 (ARB)、利尿劑和受體阻滯劑5類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，β-受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。這些藥物均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療［8］。

2.3.1 CCB:CCB分為二氫吡啶類(lèi) (硝苯地平、氨氯地平)和非二氫吡啶類(lèi) (地爾硫卓艸和維拉帕米)兩類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)降壓作用強(qiáng)，有加快心率的作用，適用于心率慢的高血壓患者;對(duì)周?chē)苡懈叨冗x擇性CCB，可改善左室收縮功能［9］，長(zhǎng)效CCB對(duì)中青年原發(fā)性高血壓患者效果明顯［10］，而非二氫吡啶類(lèi)降壓作用較低，但可減慢心率，適用于伴有快速性心律失常的高血壓患者;妊娠高血壓慎用。

2.3.2 ACEI:ACEI作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。近年來(lái)發(fā)展最為迅速的一類(lèi)藥物，ACEI降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，能有效降低心力衰竭患者病死率［8］，尤其適合于伴有糖尿病、心力衰竭的高血壓患者?？勺鳛橹星嗄旮哐獕旱氖走x藥［11］，妊娠高血壓禁用。

2.3.3 ARB:ARB主要有氯沙坦和纈沙坦，不良反應(yīng)小，降壓平穩(wěn)，除妊娠高血壓外，適用于各期高血壓;纈沙坦、厄貝沙坦可有效改善男性性功能［12］，有些ARB如氯沙坦還具有降低尿酸的作用［7］。

2.3.4 利尿劑:利尿劑主要通過(guò)利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類(lèi)利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺［8］。其中噻嗪類(lèi)利尿藥 (氫氯噻嗪)，作用溫和、價(jià)格低、降壓快，尤其適合于女性、肥胖、收縮期高血壓患者。另外，吲噠帕胺 (鈉催離或壽比山)是新型利尿劑，不良反應(yīng)比較小，能有效利尿和擴(kuò)張血管［13］，要注意低血鉀。

2.3.5 β-受體阻滯劑:β-受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，β-受體阻滯劑對(duì)于靜息心率較快的中青年高血壓具有明顯降壓優(yōu)勢(shì)［14-15］，對(duì)血漿腎素活性增高或正常的患者，可有效降低血漿腎素活性而明顯降低血壓，除降壓外，對(duì)減慢心率、降低心肌耗氧量也有重要療效。適用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的高血壓患者，尤其是對(duì)期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等快速性心律失?；颊叩寞熜Ц语@著。鹽酸阿羅洛爾對(duì)于降低中青年人群的舒張壓顯示出明顯的療效［16］。此類(lèi)藥物對(duì)血脂有一定影響，會(huì)掩蓋低血糖癥狀。

2.3.6 α-受體阻滯劑:α-受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥物［8］，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防止直立性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。直立性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。

2.4 藥物的聯(lián)合應(yīng)用 在應(yīng)用單一降壓藥物不能達(dá)到治療效果，或增量出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可采用兩種藥物聯(lián)合。減少藥物劑量，增加藥物協(xié)同作用，減輕或抵消不良反應(yīng)。當(dāng)前認(rèn)為比較合理的配伍有:

2.4.1 利尿劑與ACEI合用［11］:利尿劑激活腎素-血管緊張素系統(tǒng) (RAS)，二者合用可增加RAS的阻斷作用。ACEI可以防止由利尿劑所致的鉀丟失，對(duì)尿酸有一過(guò)性排除增加。

2.4.2 ACEI與鈣拮抗劑合用［17］: 鈣拮抗劑與 ACEI有協(xié)同降壓作用，ACEI擴(kuò)張靜脈可減輕鈣拮抗劑引起的踝部水腫。

2.4.3 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與 β -受體阻滯劑合用［10，18］: 前者的擴(kuò)張動(dòng)脈與增加心率作用可對(duì)抗β-受體阻滯劑的收縮血管、減少心率與排血量，增加降壓作用。

2.4.4 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與ARB［8］:鈣拮抗劑具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用［19］。二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ARB抵消。

2.4.5 噻嗪類(lèi)利尿劑與 ARB［8］:ARB 可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類(lèi)利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑合用有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果［20］。

2.5 中青年高血壓藥物的個(gè)體化選擇 對(duì)于中青年原發(fā)性高血壓的治療，重點(diǎn)是降低交感神經(jīng)的活性以控制血壓，通過(guò)降低交感神經(jīng)的活性，改善神經(jīng)張力提高所導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂等。

2.5.1 中青年高血壓患者由于合并癥少，可選用β-受體阻滯劑或ACEI(如卡托普利等)。

2.5.2 舒張壓較高的中青年舒張期高血壓藥物治療效果較老年純收縮期高血壓好。目前，臨床常用的抑制交感神經(jīng)的降壓藥中主要降舒張壓的有:(1)兼有α1阻斷的β-受體阻滯劑阿羅洛爾［11］;(2)α1-受體阻滯劑特拉唑嗪;(3)抑制神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素釋放，從而擴(kuò)張外周血管的緩釋異搏定。

除上述藥以外選用特異性作用于周?chē)艿腃CB，對(duì)擴(kuò)張血管作用特異性較強(qiáng)的CCB，如苯磺酸氨氯地平 (絡(luò)活喜、施慧達(dá)等)，緩釋非洛地平 (波依定等);ARB如氯沙坦 (科素亞)、奧美沙坦 (傲坦)等，都可以和抑制交感神經(jīng)的藥物聯(lián)合配伍應(yīng)用，更好地降低舒張壓。

2.5.3 患者心率較快，β-受體阻滯劑可以作為選擇。

2.5.4 避免使用惡化性功能的藥物，可以選擇顯著改善男性性功能的纈沙坦。總之，根據(jù)中青年高血壓的臨床特點(diǎn)和患者的實(shí)際情況制定科學(xué)、合理的藥物治療方案，進(jìn)行個(gè)體化治療;保護(hù)靶器官，降低心腦血管病的發(fā)生率、致殘率、病死率，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。

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