張志銀

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院中醫(yī)科，上海，200081)

隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，脂肪肝在我國的發(fā)病率越來越高，已成為與病毒性肝炎并架齊驅(qū)的兩大肝病，甚至有超過病毒性肝炎的趨勢，正日益受到醫(yī)學(xué)界的重視［1］。脂肪肝屬于中醫(yī)的“積聚”“脅痛”“肥氣”等范疇［2］，其發(fā)病原因及主要癥狀均與脾密切相關(guān)，患者多先見頭暈、胸脅脹痛、胸悶、脈弦等癥，繼而出現(xiàn)倦怠、納差、腹脹、便溏、苔膩等脾胃癥狀，出現(xiàn)“肝病及脾”的證候，此即醫(yī)圣張仲景“見肝之病，知肝傳脾”之旨?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)資料也表明，脂肪肝發(fā)展到一定階段除了有肝實(shí)質(zhì)性病變外，大多有消化障礙、食欲減退等癥狀。鑒此，筆者治療脂肪肝猶重視仲師“肝病實(shí)脾”“肝病治脾”之旨，倡脂肪肝從脾論治，既可避免犯“見肝之病，不解實(shí)脾，惟治其肝”之誡，又可拓寬思路、提高療效?，F(xiàn)介紹3例臨床遵“肝病治脾”理論治愈的脂肪肝病例以拋磚引玉。

1 肝炎后脂肪肝，重在健脾疏肝、化痰降濁

某，男，43歲，工人。因患肝炎后家屬特殊照料，增加營養(yǎng)及甜食，臥床休息為主，3個月內(nèi)體重顯著增加近10公斤，但精神體力反差，伴肝區(qū)脹痛，肝功能ALT 80U，B超示:“脂肪肝”，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)滑。辨證為脾虛肝郁，痰濁蘊(yùn)結(jié)，治擬健脾疏肝、化痰降濁，參合清熱解毒降酶之品。生黃芪20g，炒黨參12g，制黃精 20g，焦白術(shù) 15g，郁金 15g，廣木香 9g，陳皮 9g，澤瀉 30g，何首烏 15g，生山楂 15g，丹參 15g，柴胡10g，當(dāng)歸12g，炒白芍 12g，垂盆草 20g，土茯苓 20g，夏枯草20g，生甘草6g，制大黃12g。上方服用1個月后復(fù)查肝功能ALT正常，精神體力漸振，肝區(qū)脹痛顯減，連服3個月，復(fù)查B超:“未見脂肪肝”。

按:該患者系肝炎后脂肪肝患者，肝功能尚在恢復(fù)期，脾運(yùn)欠佳，又予特殊照料，增加營養(yǎng)及甜食，限制運(yùn)動，致使短期內(nèi)體重驟增而患脂肪肝。辨證屬脾虛氣弱，肝失疏泄，痰濕內(nèi)生，故治擬健脾疏肝、化痰降濁，因初診時轉(zhuǎn)氨酶偏高，故參合解毒以治，方中用參、芪、術(shù)等即為健脾益氣所設(shè)，患者服后精神體力漸振，取效較捷。

2 脂肪性肝炎，重在理脾清肝、解毒降濁

某，男，59歲，管理人員。因反復(fù)倦怠乏力、右脅隱痛、中脘飽滿、納減便結(jié)近1年。醫(yī)院檢查示:肝功能 ALT 110 U，AST 88 U，Y-GT 98 U，HBV(—)，TG 2.5 mmol/L，TCH 7.5 mmol/L，血尿酸 405 μmol/L，血糖(—)，B超示:“脂肪肝(中度)”。外院擬診為“脂肪性肝炎”，予保肝降酶降脂等對證治療3月余，癥情未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能 ALT 130 U，AST 104 U，Y-GT 128 U，TG 3.6 mmol/L，TCH 8.0 mmol/L，血尿酸 415 μmol/L?；颊咦允鲆蚬ぷ麝P(guān)系，平時應(yīng)酬較多，很少在家吃飯，發(fā)現(xiàn)脂肪肝病后已很少在外吃飯。觀形體略豐，但腹部膨隆明顯，面色黯滯油潤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，刻下自覺疲倦乏力、不耐勞作，右脅脹痛連及脘腹，納呆口苦舌膩，大便干結(jié)，隔日一行。此因膏粱厚味內(nèi)傷脾胃，健運(yùn)失司，水反為濕，谷反為滯，停滯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊(yùn)結(jié)，木郁土中，疏泄失司，治擬理脾疏肝、清熱化濕、解毒降濁。人參葉15 g，龍膽草6 g，柴胡 10 g，當(dāng)歸 12 g，炒生地 10 g，黃芩 12 g，焦梔子6 g，澤瀉 20 g，焦蒼術(shù) 15 g，土茯苓 30 g，丹參 15 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，生山楂15 g，制大黃15 g，何首烏15 g，郁金12 g，姜黃9 g，大腹皮12 g，川楝子6 g，生甘草6 g。上方服用28劑后復(fù)查血生化，ALT降至60 U，AST降至 50 U，Y-GT 降至 80 U，TG 2.0 mmol/L，TCH 5.7 mmol/L。血尿酸(-)，自覺精神漸振，納谷如常，脅痛緩解，腹脹不顯，大便暢通，每日1次，舌苔薄膩脈弦滑。方已中肯，效不更方，繼予上方加減，3月后復(fù)查肝功能常規(guī)全部正常，血脂、血尿酸、血糖均正常，B超復(fù)查示:“脂肪肝趨勢”，自覺癥狀明顯改善，患者堅(jiān)持再服半年，單位體檢全部正常。

按:該患者系脂肪性肝炎患者，除B超示中度脂肪肝外，血液生化包括肝功能、血脂、血尿酸均見異常，且自覺乏力倦怠明顯，屬濕熱邪毒傷肝，肝病累脾、痰濁內(nèi)盛，所以治療中注重理脾化痰、清化降濁并進(jìn)，方中人參葉、蒼術(shù)、土茯苓、山楂、澤瀉等均為理脾化痰降濁之品，與它藥配合，相得益彰，療效明顯。

3 單純性脂肪肝，重在運(yùn)脾保肝、化痰降濁

某，女，56歲，退休教師?；颊咦允鐾诵莺?個月來每因進(jìn)食油膩則覺右脅脹滿不適，控及后背，因癥狀不顯，未予重視。此次單位組織退休職工體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能 Y-GT 80 U，血 TG 3.08 mmol/L，B超提示:“脂肪肝、膽囊結(jié)石”。察患者形體稍豐，舌質(zhì)紅暗苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑，辨證為素體肝陰不足，脾運(yùn)失健，濕熱內(nèi)生，化生痰濁沉積肝臟則為肝痞，濕熱熬煉成石蘊(yùn)結(jié)膽府則成膽石癥，平時每因飲食不當(dāng)致使脾之運(yùn)化失司，氣機(jī)受阻，肝膽疏泄失常而引發(fā)右脅脹滿不適連及后背，虛則補(bǔ)其臟，實(shí)則瀉其腑，治擬養(yǎng)肝運(yùn)脾、利膽降濁。太子參12 g，北沙參12 g，麥冬12 g，生地黃12 g，枸杞子12 g，川楝子6 g，郁金12 g，姜黃9 g，茵陳15 g，虎杖 15 g，木香 9 g，蒼術(shù) 15 g，澤瀉 20 g，何首烏 15 g，雞內(nèi)金 15 g，生山楂 15 g，川木通 15 g，決明子 30 g，制大黃15 g。上方加減服用3個月后精神明顯好轉(zhuǎn)，納可便調(diào)，右脅背脹滿已瘥，舌紅轉(zhuǎn)潤，苔薄膩脈細(xì)弦，復(fù)查肝功能Y-GT、TG均已正常，B超“未見脂肪肝，未見膽囊結(jié)石”，隨訪1年余，病情穩(wěn)定。

按:該患者系單純性脂肪肝患者，近3個月來反復(fù)右脅脹滿不適控背，由于癥狀不明顯，故未診治。后因單位體檢，B超檢查發(fā)現(xiàn)“脂肪肝、膽囊結(jié)石”。患者素體陰虛，肝失柔養(yǎng)，疏泄失司，脾運(yùn)不及，濕熱內(nèi)生，化生痰濁，沉積肝臟為肝痞癥，熬煉成石蘊(yùn)結(jié)膽府為膽石癥。陰虛伴濕熱結(jié)石，宜補(bǔ)臟瀉腑;脾運(yùn)失司，故用蒼術(shù)、木香、山楂、雞內(nèi)金以運(yùn)脾化痰降濁，且蒼術(shù)含大量維生素A，即使素體陰虛者在辨證方中重用亦可無虞，因而戈獲良效。

4 小結(jié)

中醫(yī)雖無脂肪肝的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可將之歸在“積聚”“癥瘕”“肥氣”等范疇。有人對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索1998—2007年有明確脂肪肝中醫(yī)稱謂的文獻(xiàn)121篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出最常見的脂肪肝中醫(yī)病名有3個，即“積聚”“癥瘕”“肥氣”［3］?！秲?nèi)經(jīng)》云:“肝之積曰肥氣?！北静〔∥辉诟?，但以脾虛為本，由于過食肥甘油膩，或脾胃素虛，食而不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，脂由痰化，沉積于肝，遂成本病。中醫(yī)認(rèn)為，脂肪所化，由脾胃消化吸收水谷精微轉(zhuǎn)化而來。正如清張志聰注《內(nèi)經(jīng)》云:“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！闭f明膏脂來源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，屬津液和精血的一部分，平時由肝膽泌輸精汁，凈化脂濁，若脂濁浸淫彌漫，脾土被困，木郁土中，肝用被遏，膽失決斷轉(zhuǎn)輸，少陽樞機(jī)不利，則脂濁凈化無權(quán)，諸癥叢生。脂肪肝在治療上亦應(yīng)循“脾為生痰之源”“治痰之本在于脾”“肝病治脾”當(dāng)為治病求本之策，悅脾助運(yùn)，振奮其用，可使患者食欲正常，消化吸收功能恢復(fù)，水谷精微歸于正化，機(jī)體就有足夠的抗病能力，從而達(dá)到“脾旺不受邪”，恢復(fù)健康。此乃仲師“肝病治脾”之真諦，應(yīng)成為治療脂肪肝的主要法則而貫穿整個治療過程。

［1］鐘燕春.中醫(yī)藥治療脂肪肝進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(2):64-65.

［2］譚勇，姜春燕.中醫(yī)藥治療脂肪肝的臨床研究現(xiàn)狀［J］.北京中醫(yī)，2004，23(1):47-49.

［3］程華焱，曾斌芳.脂肪肝中醫(yī)病名的文獻(xiàn)研究［J］.新疆中醫(yī)藥，2008，26(6):12-14.