康 華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006）

心臟黏液瘤為最常見的原發(fā)性心腔內(nèi)良性腫瘤,可為單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于心臟的各個(gè)房室，瘤體發(fā)生于左心房者約占75%，發(fā)生于右心房約占20%[1]。心臟黏液瘤因瘤體的自身特點(diǎn)和所在部位的特殊性，主要臨床表現(xiàn)為血流阻塞、動(dòng)脈栓塞及全身反應(yīng)三方面。因此，黏液瘤一經(jīng)確診必須及早手術(shù)治療。2012年1—12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科共收治心房黏液瘤患者9例，均在全身麻醉體外循環(huán)下行黏液瘤摘除術(shù)，并同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的心臟黏液瘤患者9例，男3例，女6例，年齡48～72歲，平均59歲，病程 1～8年。術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診。其中左房黏液瘤8例，右房黏液瘤1例。主要臨床表現(xiàn)：均有氣促、胸悶、心悸，其中伴雙下肢水腫1例，暈厥2例。9例患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行心房黏液瘤摘除術(shù)，同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)1例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理

心房黏液瘤患者其臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小、位置及活動(dòng)度等，臨床表現(xiàn)與二尖瓣狹窄相似。右房黏液瘤均伴有三尖瓣關(guān)閉不全，這可能因?yàn)榱鲶w影響瓣葉閉合所致，患者常表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣短及胸悶，可伴雙下肢浮腫、頭暈、咳嗽及咯血，或因栓子脫落出現(xiàn)栓塞癥狀，或因瘤體阻塞心臟瓣膜口引起暈厥甚至猝死，這些均給患者帶來身體和心理上的雙重壓力。相關(guān)研究報(bào)道，心臟病患者本身已存在較大的心理負(fù)擔(dān)，而心臟腫瘤病患者的心理負(fù)擔(dān)則更為嚴(yán)重[2]，因此對患者的術(shù)前心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，向患者詳細(xì)介紹心房黏液瘤的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及預(yù)后等，并介紹成功的案例，以增強(qiáng)患者治療疾病的信心，減輕焦慮和恐懼的心理。

1.2.1.2 休息與臥位指導(dǎo)

心房黏液瘤因其瘤體軟而脆，活動(dòng)度良好，容易因患者劇烈運(yùn)動(dòng)而發(fā)生瘤體破裂、脫落引起栓塞，且隨時(shí)可能因體位改變而導(dǎo)致瘤體阻塞瓣膜口引起暈厥甚至猝死。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，8%的心臟黏液瘤患者在等待手術(shù)時(shí)死亡[3]。因此，術(shù)前對于患者的活動(dòng)限制及臥位的指導(dǎo)尤為重要。術(shù)前須交代患者臥床休息，盡量減少活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止瘤體或其碎片脫落；應(yīng)囑咐患者調(diào)控情緒，維持心率相對穩(wěn)定，心率不宜突快、突慢，有心房纖顫患者，應(yīng)適當(dāng)給予藥物控制。臥床休息應(yīng)采取正確體位，左房黏液瘤患者采取交替平臥位與右側(cè)臥位，以避免瘤體阻塞二尖瓣口；右房黏液瘤患者采取交替平臥位與左側(cè)臥位，以避免瘤體阻塞三尖瓣口；也可采取患者自覺癥狀減輕的體位。當(dāng)患者發(fā)生暈厥、低排意外情況時(shí),應(yīng)立即改變體位，胸背部急促、用力拍打,促使阻塞于房室瓣的黏液瘤滑出,恢復(fù)心臟排血功能。

1.2.1.3 術(shù)前注意事項(xiàng)

心房黏液癥患者術(shù)前一般不需要特別的藥物治療，不用或少用強(qiáng)心藥，心力衰竭、下肢水腫或有腹水的患者給予強(qiáng)心利尿劑，靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等膠體制劑對癥治療，避免靜脈輸液過多、過快，應(yīng)控制輸液速度。左房黏液瘤患者一般由于產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄樣的血流動(dòng)力學(xué)改變，易引起肺靜脈壓升高、肺部痰多、呼吸系統(tǒng)抵抗力降低、易患感冒和肺部感染等，因此要注意保暖，預(yù)防感冒。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 密切觀察有無體、肺循環(huán)栓塞

由于體外循環(huán)有氣栓的可能，同時(shí)心房黏液瘤可因瘤栓或瘤表面的血栓脫落導(dǎo)致體、肺循環(huán)栓塞，常見于腦、肢體、脾、腎、視網(wǎng)膜、冠狀動(dòng)脈、肺等,其中腦栓塞最常見。因此要注意密切觀察患者的神志、瞳孔、生理病理反射及四肢活動(dòng)情況[2]，如患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語、偏癱、抽搐甚至昏迷則應(yīng)考慮腦栓塞。觀察尿量、尿色、尿比重等腎栓塞的表現(xiàn)；有無胸悶、胸痛、呼吸困難等肺栓塞的表現(xiàn)；注意肢體活動(dòng)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、局部皮膚溫度降低、顏色蒼白、疼痛等癥狀，應(yīng)考慮為肢體動(dòng)脈栓塞。

1.2.2.2 心率失常的護(hù)理

由于手術(shù)打擊、麻醉藥物的影響，體外循環(huán)、缺血、低溫、低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等原因術(shù)后易出現(xiàn)心律失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率失常并報(bào)告醫(yī)生給予對癥處理，本研究中術(shù)后并發(fā)心律失?；颊?例，經(jīng)積極對癥治療，心律恢復(fù)正常。

1.2.2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

術(shù)后應(yīng)對血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，尤其是左、右心房壓力。心腔內(nèi)腫瘤摘除后，回心血量增多，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液、輸血的速度和輸入量，使患者處于體液的負(fù)平衡狀態(tài)，預(yù)防過量補(bǔ)液引起急性左心衰竭和肺水腫。防止酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，糾正低血容量，保持心排血量，維持正常血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量，保證心肌供血。

1.2.2.4 呼吸道管理

術(shù)后注意保持氣道通暢，輔助通氣期間，嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰，保持氣道濕化，根據(jù)病情盡早拔管以減少感染機(jī)會(huì)。加強(qiáng)體療，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)采用霧化吸入及體療儀治療等，以有效的護(hù)理減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.5 保持引流通暢

早期心包填塞是心臟手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)注意觀察引流管是否通暢、有無血凝塊阻塞、管道是否扭曲受壓等，及時(shí)調(diào)整引流管的位置及患者的體位，定期擠捏引流管，防止引流不暢引起心包填塞。觀察引流液的量和顏色，每小時(shí)引流量應(yīng)＜100 mL，若連續(xù)3 h引流量每小時(shí)超過100 mL以上，或短期內(nèi)有大量血液引出，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

1.2.2.6 加強(qiáng)健康教育

加強(qiáng)圍術(shù)期的健康教育，對于增進(jìn)患者對疾病的正確認(rèn)識(shí)以及提高治療依從性起到重要的作用。部分心房黏液瘤患者平時(shí)無任何癥狀，在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，此病具有一定的隱蔽性，容易被忽視。其癥狀與腫瘤的大小、位置和活動(dòng)度等均有關(guān)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，而且患者的活動(dòng)及休息的體位對疾病的癥狀也有一定影響。因此，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，讓患者能夠主動(dòng)配合治療及護(hù)理。在日常生活中體位變換時(shí)動(dòng)作要輕柔，轉(zhuǎn)頭不易過猛。出院時(shí)指導(dǎo)患者注意休息，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，定期來院復(fù)查。

2 結(jié)果

9例患者術(shù)后臨床癥狀均消失，無死亡病例，未發(fā)生體、肺循環(huán)栓塞，術(shù)后并發(fā)心率失常1例，經(jīng)積極對癥治療，癥狀消失，無其他重大并發(fā)癥發(fā)生。平均住院時(shí)間13 d。出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心腔內(nèi)無腫瘤殘留，各瓣膜功能良好，心功能均有不同程度改善。

3 討論

心臟黏液瘤是最常見的心內(nèi)原發(fā)性腫瘤，發(fā)生部位以左心房為主，右心房其次，可發(fā)生于任何年齡，以中青年多見，女性多于男性，病程多為1～2年。左房黏液瘤的癥狀類似于二尖瓣狹窄；右心房粘液瘤常因腫瘤瘤體阻塞三尖瓣或右室流出道而出現(xiàn)明顯的癥狀。心臟黏液瘤雖多為良性腫瘤，但其具有以下惡性行為：1）黏液瘤組織較脆，易破碎脫落引起全身重要器官栓塞；2）黏液瘤可因體位改變或隨心臟跳動(dòng)堵塞房室瓣膜開口，導(dǎo)致急性充血性心力衰竭；3）約5%的黏液瘤具有惡變傾向[3]，故一旦明確診斷，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。心房黏液瘤患者在得知自己患有心臟腫瘤時(shí)，心理壓力大，如遇癥狀明顯或有栓塞史甚至有瘤體阻塞瓣口發(fā)生急癥經(jīng)歷者，焦慮及恐懼心理會(huì)更加明顯，因此術(shù)前心理護(hù)理非常重要。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者交流，及時(shí)了解其病情和心理狀態(tài)，適時(shí)地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)術(shù)前的健康指導(dǎo)也是非常必要的，指導(dǎo)患者減少活動(dòng)，注意休息，并且采取適當(dāng)體位，以減少急性心功能衰竭、栓塞和猝死的發(fā)生。術(shù)后著重觀察有無體、肺循環(huán)栓塞的癥狀，重點(diǎn)觀察患者神智、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，有無胸悶、胸痛及呼吸困難等，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。心臟黏液瘤有可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.0%～4.7%，多在術(shù)后4年原位或在其他心腔內(nèi)復(fù)發(fā)[4]，患者出院時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其定期復(fù)查并長期隨訪。

通過加強(qiáng)心房黏液瘤摘除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，有利于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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