丁 萍

（南昌大學第一附屬醫(yī)院CCU，南昌 330006）

主動脈內(nèi)球囊反搏術（intra aortic balloon pump，IABP）是目前心臟血管疾病臨床應用比較廣泛而有效的機械輔助循環(huán)方法之一，既有降低患者收縮壓、提高舒張壓、改善冠狀動脈灌注的作用，又有降低后負荷、減少心臟做功、降低心臟耗氧量的作用。在對急性心肌梗死患者及早開通梗死相關血管，縮小梗死面積，增加冠狀動脈血流及提高患者生存率方面起積極作用。IABP主要適用于缺血性心肌病等原因所致的心衰和心源性休克［1-2］，對于急性心肌梗死伴心力衰竭在床邊進行IABP的報道少見。南昌大學第一附屬醫(yī)院2012年1月至 2013年3月對21例急性心肌梗死伴心力衰竭患者在床邊進行IABP，現(xiàn)將護理配合體會報告如下。

1 病例資料

21例急性心肌梗死伴心力衰竭患者均為本院CCU收治的急診患者，男11例，女10例，年齡49～89歲。其中12例伴有1～2個危險因素，9例伴有3個以上危險因素；12例Killips分級為Ⅱ級，9例Killips分級達Ⅲ級及以上。5例未行冠狀動脈造影檢查，16例行冠脈介入治療。入選標準:1）典型的急性心肌梗死心電圖或心肌酶譜表現(xiàn)；2）收縮壓降低20%或低于 80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯的末梢循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如意識改變、皮膚濕冷、少尿等；3）按Killips分級達Ⅱ級及以上；4）冠狀動脈造影顯示三支冠狀動脈病變。排除標準:合并嚴重主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤者，有大動脈損傷、周圍血管疾病及全身出血傾向者。

2 護理配合

2.1 物品及患者準備

準備好IABP機并檢查是否處于完好狀態(tài)，準備其他用物，如根據(jù)患者的身高選擇合適的IABP導管、傳感器、無菌包、軟包裝生理鹽水500 mL+肝素鈉5000 U、紗布、利多卡因、肝素水、注射器、刀片、針線、膠布等其他用物。向患者及家屬解釋植入IABP的意義，以及簡單的過程。做好患者的安撫工作，消除患者的緊張情緒，便于術中護理配合?；颊咂脚P位，會陰部備皮，了解植入導管側股動脈、足背動脈的波動情況。

2.2 植入式的配合

1）連接IABP的心電監(jiān)護，選擇一個R波向上最佳的心電圖導聯(lián)，QRS波幅＞0.5 mV。2）穿刺部位嚴格無菌消毒，鋪無菌治療巾，范圍包括胸、腹、雙下肢。3）插入導絲:局部皮膚麻醉，與皮膚成45°于股動脈插入穿刺針，通過穿刺針芯將J形引導鋼絲送入股動脈并退出穿刺針，經(jīng)導絲末端插入擴張器擴大針孔，將擴大器與套管同時植入，退出擴張器。4）插入球囊導管:檢查球囊是否漏氣，抽癟球囊，使球囊在插入時保持負壓。將球囊通過導絲引導插入降主動脈（因在床旁緊急植入，無X線透視條件下操作，植入者先測量從胸骨角或者是第2、3肋間到肚臍的距離，再從肚臍斜向外到股動脈穿刺點的距離，以控制球囊在體內(nèi)的位置），將球囊管置于預測好的位置，取出導絲。將反搏機一側的動脈壓監(jiān)測管與中心腔管相連，加壓給予肝素鹽水沖管及中心腔，將球囊腔的連接管與反搏泵控制器的管道相連，IABP機調(diào)零、球囊充氣、開始反搏。5）選擇最佳的觸發(fā)方式、反搏比例（1∶1）、反搏時相及氣囊充氣量。為確保最佳的反搏效果，應確保球囊充盈，排空時間與心動周期保持一致。處于良好狀態(tài)后，妥善固定好IABP導管，收拾用物。6）植入中要嚴格無菌操作，小心IABP球囊導管打結、纏繞；不可用力過猛插入球囊導管，否則可造成動脈撕裂，夾層或球囊損壞；千萬不可將空氣注入中央管腔。7）植入過程中嚴密觀察患者的生命體征變化，如意識、呼吸、心率、心律、血壓，異常時要及時對癥處理。8）向患者交代植入后的相關注意事項。9）做床旁X線攝片，確保球囊良好位置。

2.3 IABP的脫機標準

患者癥狀改善，精神狀態(tài)良好，組織灌注佳，四肢溫暖，肺部無啰音，生命體征穩(wěn)定，尿量 30 mL·h－1，已停用升壓藥，收縮壓＞100 mmHg，平均動脈壓＞70 mmHg，心率＜100次·min-1，無惡性心率失常。 病情穩(wěn)定后，逐漸減少反搏頻率，直至停搏后觀察1 h以上無異常則拔管。

3 結果

21例患者中16例病情好轉，血壓平穩(wěn)上升，尿量增加，末梢循環(huán)改善，強心、升壓藥用量逐漸減少，并在IABP支持下進行PTCA+支架植入術，康復出院。5例患者因經(jīng)濟費用問題錯過治療時機而死亡。

4 討論

IABP作為一種機械循環(huán)輔助裝置，最初用于心臟術后的低心輸出量綜合征。近年來已廣泛應用于心內(nèi)科急性心肌梗死的輔助治療，并取得了顯著的療效［3-5］。但IABP應用的成功與否不僅與患者本身的疾病嚴重程度有關，更與醫(yī)務人員的技術水平、護理質量有很大關系。IABP應用的時機與患者的預后相關，而這種時機的把握有賴于護理人員向醫(yī)生提供患者準確的病情信息。一旦決定行IABP治療，迅速做好床邊護理配合:1）連接IABP的壓力裝置、心電裝置、檢查反搏球囊是否漏氣、驅動是否正常、IABP置管及連接傳感器、球囊導管等；2）掌握如何判斷主機工作狀態(tài)，常見問題和故障排除；3）觀察有無下肢缺血、動脈栓塞、感染、出血、血小板減少的常見并發(fā)癥。本組21例患者，5例死亡，16例康復出院。

綜述所述，急性心肌梗死伴心力衰竭患者盡早在IABP輔助下行PCI術，可提高患者存活率，并能改善患者預后。護理人員應熟練掌握主動脈球囊反搏術的床邊配合，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高IABP機械輔助心內(nèi)科危急重癥救治的成功率。

［1］蓋魯粵.介入心臟學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:175-178.

［2］張子彬.充血性心力衰竭［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:171-175.

［3］Dauerman H L,Goldberg R J,Gore J M.Treatment options for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock［J］.Cardiol Rev,2000,8（4）:207-215.

［4］Gutfinger D E，Ott R A,Miller M.Aggressive preo－perative use of intra-aoric balloon pump in elderly patients under-going coronary artery bypass grafting ［J］.Ann Thomc Surg，1999，67（3）:610-613.

［5］Vandenplas G，Bove T，Caes F，et al.Ten years singlecentre experience with intra-aortic balloon pump［J］.Acta Cardiol,2011,66（6）:707-713.