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        新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良腹腔鏡手術(shù)中的麻醉管理

        2013-08-15 00:53:10胡華琨彭夕華
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年10期
        關(guān)鍵詞:氣腹血癥體溫

        黃 芳,胡華琨,彭夕華

        (江西省兒童醫(yī)院麻醉科,南昌 330006)

        先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是由于在胚胎時(shí)期以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,導(dǎo)致腸道的位置異常、腸系膜游離所形成的病理畸形,臨床主要表現(xiàn)為各種急、慢性腸梗阻癥狀與體征,發(fā)生率約1∶500 活產(chǎn)嬰兒[1-2]。傳統(tǒng)治療方法為開(kāi)腹Ladd手術(shù),近年來(lái)腹腔鏡逐漸被引入腸旋轉(zhuǎn)不良的治療中。 2009 年1 月至2012 年12 月,江西省兒童醫(yī)院對(duì)32 例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒進(jìn)行了腹腔鏡下Ladd 手術(shù),均取得了較滿意的效果。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選擇在本院住院治療的先天性腸旋轉(zhuǎn)不良行腹腔鏡下Ladd 手術(shù)的新生兒32 例,男20 例,女12例,年齡3~27 d,體質(zhì)量1.9~4.0 kg。 癥狀與體征:嘔吐為最突出的癥狀,嘔吐物含有大量膽汁,顏色呈碧綠或黃色。 患兒有胎糞排出史。 因患兒多為不完全梗阻,嘔吐頻繁故上腹膨脹并不嚴(yán)重。 術(shù)前患兒禁食、禁飲,置胃管、開(kāi)放靜脈通路、補(bǔ)充血容量并糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。

        1.2 麻醉方法

        氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。 患兒入室后,面罩吸氧,開(kāi)放外周靜脈。監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、HR、BP 及體溫。依次給予靜脈注射咪唑安定0.1 mg·kg-1、丙泊酚1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、順苯阿曲庫(kù)胺0.1 mg·kg-1及阿托品0.01 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo),行氣管插管后機(jī)械通氣。 監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PETCO2),并行有創(chuàng)血壓和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。術(shù)中麻醉維持1%~2%七氟烷及瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1。 全程控制呼吸,均采用容量控制,壓力報(bào)警模式。 設(shè)定參數(shù):潮氣量10~15 mL·kg-1,呼吸頻率25~35 次·min-1,吸呼比為1∶1.5~1∶2,壓力報(bào)警上限為2.45 kPa。 根據(jù)PETCO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,適時(shí)調(diào)整通氣量及呼吸頻率,術(shù)中患兒SpO2維持在96%左右。 液體維持以乳酸林格液為主,及時(shí)估算出血量并及時(shí)輸血。 手術(shù)結(jié)束待患兒潮氣量恢復(fù)正常,吸空氣時(shí)SpO2維持在92%以上時(shí)拔出氣管導(dǎo)管,繼續(xù)觀察10~15 min 無(wú)缺氧返回病房,常規(guī)給氧并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

        2 結(jié)果

        32 例患兒手術(shù)均成功,麻醉期間呼吸、循環(huán)相對(duì)平穩(wěn),無(wú)低氧血癥發(fā)生,PETCO2及PaCO2均維持在正常范圍。 手術(shù)時(shí)間50~60 min,氣腹壓為0.8~1.33 kPa。 32 例患兒如期順利拔管,清醒后返回病房。 術(shù)后均痊愈出院。

        3 討論

        腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,已在小兒手術(shù)中廣泛應(yīng)用[3]。 CO2氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法,由于新生兒有特殊的生理和解剖特點(diǎn),CO2氣腹和氣胸對(duì)新生兒未成熟的心肺系統(tǒng)影響大,并有呼吸、血流動(dòng)力學(xué)和體溫的改變,可出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥和低體溫。 特別是由于新生兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,氣道狹窄易梗阻;且肺表面活性物質(zhì)少、肺彈力組織較少、功能余氣量小、閉合氣量較高及胸肺順應(yīng)性低,故氧儲(chǔ)備低,對(duì)缺氧的耐受差;新陳代謝旺盛,需氧量較大,更容易出現(xiàn)缺氧。 小兒腹膜面積相對(duì)成人較大,CO2吸收快,更易造成高碳酸血癥甚至酸中毒[4-5]。 腹腔內(nèi)一定壓力的氣體,可使膈肌上升、活動(dòng)受限,氣道壓力上升,功能殘氣量下降,潮氣量及肺泡通氣量減少,從而影響通氣功能,CO2排出也困難。因此,術(shù)中必須加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整通氣量及呼吸頻率。

        在新生兒腹腔鏡手術(shù)的氣腹過(guò)程中,心血管系統(tǒng)反應(yīng)較復(fù)雜。 體循環(huán)阻力因腹內(nèi)壓的增加而增加,后負(fù)荷增加導(dǎo)致心室功能曲線右偏,靜脈回流因體循環(huán)阻力的增加而減少,引起心排血量的減少,導(dǎo)致血壓下降,心率減慢;同時(shí)反射性地引起交感神經(jīng)興奮、外周血管阻力增加,導(dǎo)致血壓上升、心率加快[5];小兒循環(huán)功能儲(chǔ)備差,手術(shù)中血壓及心率變化明顯。 因此,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患兒臟器功能狀態(tài),術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè),盡可能減慢氣腹壓力升高的速度,使氣腹壓控制在0.80~1.33 kPa[6]。

        術(shù)前應(yīng)注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 術(shù)中輸液除根據(jù)體質(zhì)量而制定的基礎(chǔ)攝入量外,還要根據(jù)患兒的病情狀況嚴(yán)密調(diào)控。 要防止輸液不夠或輸液過(guò)多而造成的心力衰竭及肺水腫。 液體種類一般選擇乳酸林格液。 輸血指征為Hb<100 g·L-1或HCT<35%。

        新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能差,保溫脂肪層較薄且呼吸頻率快,每分通氣量大,使之在手術(shù)中極易出現(xiàn)低體溫。 應(yīng)采用電熱毯加熱、保持室溫28 ℃左右,輸血、輸液前加溫,消毒液加溫使用等措施可避免患兒術(shù)中、術(shù)后體溫不升,有效地防止硬腫癥及肺炎等的發(fā)生。

        本研究中32 例患兒手術(shù)均成功,麻醉期間PETCO2及PaCO2均維持在正常范圍,氣腹壓為0.8~1.33 kPa,呼吸、循環(huán)相對(duì)平穩(wěn),無(wú)低氧血癥發(fā)生。 32例患兒如期順利拔管,清醒后返回病房。

        [1]杜永春,李炳,陳為兵,等.腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良13例[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢,2011,3(18):549.

        [2]陳快,黃金獅,戴康臨,等.腹腔鏡與開(kāi)腹Ladd 手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良效果比較[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(2):128-130.

        [3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1360-1365.

        [4]陳煜,連慶泉.當(dāng)代小兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:609.

        [5]李麗偉,張衛(wèi),王家祥.新生兒CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理[J].中華麻醉學(xué)雜志,2008,28(5):469.

        [6]馬旭波,陳增芳.新生兒腹腔鏡手術(shù)中兩種呼吸模式探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2009,3(8):1307-1313.

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